根本原因分析法在血透患者渗血护理质量改进中的应用

徐 玮，朱亚梅*，张 静，杨家慧，马 逊，王蓉花

（南京医科大学第一附属医院血液净化中心，江苏 南京 210000）

根本原因分析法（Root cause analysis，RCA）是一种回溯性失误分析方法，其目的是寻找系统过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生，从而营造一种安全文化[1]

我院为省级三级甲等医院，本中心目前有门诊常规维持性透析患者262例，其中以自体动静脉内瘘做为血管通路的患者占到82%。此比例已远超出了肾病预后及生存质量指南（K/D0KI）推荐的65%的比例[2]。使用动静脉内瘘进行血液透析过程中常因为各种因素造成渗血情况的发生，减少渗血的发生率是透析持续质量改进的重点之一。本研究在回溯性的对2016年9～11月在我中心常规透析患者透析急性并发症的种类及数量进行调查分析发现，这3个月常见急性并发症共有8种，其中渗血占到其他总并发症的52.3%，所占比例远高于其他并发症。为了减少渗血的发生率，提高血液透析护理水平，本中心运用根本原因分析法，找出近端原因，确认根本原因，制定针对性地对策并将具体对策实施分配落实到责任人，确保对策的实施效果。于2017年3～5月进行再次统计调查透析渗血情况，收到了良好效果，现报道如下。

1 临床资料

本血透中心共有常规血液透析机器46台,人力比例为1:6；2016年常规透析台数32078台；2017年3～7月平均每月普通透析台数2764台；共有护士28名，同时承担中心常规血液透析和全院范围连续性血液净化治疗工作，其中主任护师1名、副主任护师2名、主管护师9名其中专科护士5名。

2 方 法

2.1 RCA团队组成与资料收集

2.1.1 成立RCA团队。（1)人员组成：由护士长（担任督导）、副主任护师2名、血液净化专科护士3名、主管护师5名共11人组成。（2）培训：经过1周RCA理论培训，小组人员均具备独立调查问题、分析问题的能力。

2.1.2 资料收集。（1）绘制动静脉内瘘渗血情况调查表；（2）分配人员对本中心2016年6～10月使用内瘘做为血管通路的常规透析患者进行渗血具体原因及渗血例数情况的调查；（3）根据调查结果对调查表进行汇总统计、分析。

2.2 分析近端原因

调查发现内瘘渗血从时间上可分为三大类：上机穿刺时渗血（29.45%）、透析过程中渗血（42.55%）、下机后渗血（28%）；其中透析过程中渗血的影响因素较复杂。于是小组成员根据收集到的资料信息，运用鱼骨图从方法因素、环境因素、护理人员因素及患者因素等方面，分析在血液透析的各个环节上出现的护理缺陷，小组讨论并立即制定相关干预措施并逐步实施。

2.3 确立根本原因

根本风险包括：（1）管理因素，对规律透析患者缺少血管通路个体化管理的档案；（2）流程因素，动静脉内瘘穿刺流程需要改进，该流程只包含在血液透析上机流程中没有具体的穿刺流程，此为上机穿刺时内瘘渗血的根本原因；（3）培训因素，对于穿刺针固定方法、透析管路固定方法、下机压迫止血方法交流培训不够到位，现场执行培训不够；（4）沟通因素，护士的沟通告知不足，尤其是新护士沟通意识不足。有调查显示[3]，培训和沟通不足是最常见的根本原因。

2.4 制定整改措施

根据分析出的根本原因RCA小组成员运用头脑风暴对根本原因进行对策拟定，成员就每一评价项目，依可行性、经济性、自主性等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，组员除督导外共10人，总分为150分，以80/20定律120分以上为主要实行对策，但本组希望能有较高的达标率，全体组员决定以110分以上为实行对策，共选出4个对策为主要对策。

2.4.1 针对穿刺时针眼渗血建立患者个体化穿刺计划档案

（1）对每例患者建立血管通路档案，一人一病历。该病历中除详细记录患者a.血管通路种类；b.血管通路说明：建立时间、初次使用时间、穿刺点距瘘口距离、内瘘震颤情况；c.穿刺示意简图：以图文并茂的形式，以1～5的数字详细标注患者穿刺点的位置。（2）制作穿刺点更换记录表：该表格中分别记录动静脉穿刺点的数字编号及日期。每班责任护士在穿刺前查看上一次透析的穿刺点并避开选择最佳穿刺点，穿刺后记录该表格。（3）近期情况及注意事项登记：以选择打“√”的方式分别记录内瘘上机和下机压迫情况（如有无血肿、渗血、感染、破溃、红肿等情况）及其透析过程中内瘘的渗血、脱针、外渗等特殊情况。

2.4.2 针对透析过程中穿刺针滑脱改变穿刺针固定方法

（1）首先，责任护士要准确评估患者对于躁动患者与其及家属有效沟通，使用弹力绷带法加强对穿刺针的固定。该方法具体为：常规胶布固定后，用弹力绷带按压纱布块上，弹力绷带加压的力度以不增加动静脉内瘘及静脉压力，患者感觉舒适为准[4]。（2）年龄大者采用纸胶布加弹力绷带加强固定必要时知情同意使用约束带。以往使用的布胶带在患者出汗时会基本失去粘性，本研究使用新型透析护理包，其中纸胶布固定更牢固不宜过敏引起患者搔抓、出汗不易松脱等优点,同时对年龄大、易出汗、及躁动者采用多条纸胶布固定牢固收到了较好的效果。（3）长期透析思想麻痹者加强与患者的沟通必要时也采取纸胶布加弹力绷带固定法。

2.4.3 针对透析管路牵拉导致穿刺针牵拉滑脱运用管路固定新法

（1）采用弹力绷带固定穿刺针同时，研究制造一种新型弹力绷带在原有绷带上加一子母扣用来固定透析管路的患者端，将管路增加一环固定且不宜松脱。（2）固定管路时给患者留有可供翻身的长度以免牵拉。（3）采用将床单上翻包裹双根管路后再用两条胶布交叉固定于床边沿，增加固定度使管路不会滑落同时又有利于管路伸缩不会造成患者牵拉导致穿刺针滑脱渗血。

2.4.4 针对下机针眼渗血采用因人而异的下机压迫止血方法

（1）根据重力作用回动脉管路血液时观察内瘘压力是否大，以此评估内瘘流量，从而有针对性地采取压迫止血措施。（2）内瘘压力明显小于重力时采用一块无菌纱布加胶布加弹力绷带止血。根据内瘘振颤强弱决定加压力度，保证不渗血又不宜过紧。（3）针对高压瘘采用延时拔针方法（于下机10 min后再拔针压迫）收到了良好的效果[5]。（4）对于新瘘者采用延时拔针法，定人操作[6]。

2.4.5 优化流程

原本没有单独建立内瘘穿刺流程，该流程只是包含在血液透析上机流程中。我们按照血液透析规范要求单独制定了内瘘穿刺的具体流程，并以流程图的形式张贴，对护理人员进行规范化的培训和考核。

2.4.6 加强人员培训

制定详细的培训计划在每月的培训中加强护士的沟通交流培训；对新上岗护士在做好专业化的培训基础上增加护患交流培训、情景演示、微课教学，小组讨论，现场考核的方法进行培训，要求人人考核过关。

3 结 果

通过调查统计，RCA实施前（2016年9～11月）透析总台数8292台，总并发症512例，渗血268例，其中男153例，女115例，年龄19～68岁，平均年龄（43.0±3.5）岁。RCA实施后（2017年3～5月）透析总台数7539台，渗血96例，其中男52例，女44例。年龄16～71岁，平均年龄（44.0±2.0）岁。RCA实施前后患者年龄、性别等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；RCA实施前后患者渗血发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 RCA实施前后渗血发生率比较[n(%)]

4 讨 论

4.1 降低血液透析过程中渗血率的重要性

自体动静脉内瘘是目前使用最多的透析血管通路，而内瘘闭塞是MHD患者常见的并发症并有报道称之为主要并发症和死亡的原因[1]，故内瘘的好坏与患者的性命密切相关，这就要求医务人员及患者自身加强对其的护理重视程度,控制内瘘的失功率和感染率一直是血液透析护理的重点，然而透析患者内瘘使用率高，反复渗血会增加其感染的机会，影响动-静脉内瘘和静脉血管的使用寿命[7]。透析过程中反复渗血尤其是回路穿刺针滑脱而血泵仍以250 ml/min的速度运转将导致患者失血过多后果尤其严重，造成的失血量会加重原本肾衰竭导致促红细胞生成素不足者的贫血症状加重，易造成患者重度感染等并发症！因此对于穿刺针滑脱这类严重护理不良事件通过干预后需要杜绝；对于各种原因引起的内瘘渗血情况也需要在可控范围内降到最低。

4.2 RCA应用在血液透析患者的安全管理中，有效地降低了透析过程中渗血的发生率

RCA是一种系统分析工具，在医院管理工作中执行RCA，提倡建立“持续性质量改进”的文化[7]。通过实施RCA，分析整个系统及事件过程，将渗血的发生按时间因素分为：（1）穿刺时针眼渗血：因血液透析患者一周三次透析，每次透析需穿刺同一条内瘘血管及必须使用血泵，穿刺针眼再次透析时还未很好修复如仍穿刺该针眼就极易发生针眼渗血。（2）透析过程中渗血：因透析过程持续时间长、穿刺针粗（16G）、透析管路复杂易牵拉、患者长期透析思想易麻痹、老年患者较多依从性差穿刺肢体随意活动等原因存在，透析过程中易发生渗血。（3）下机压迫止血时渗血：因动静脉内瘘血管较粗，特别是选择肘上建立动静脉内瘘即高位动静脉内瘘，血流量大[8]，因此透析后立即拔针出现内瘘动脉端渗血的情况较为常见。利用因果分析图进行分析讨论，识别风险因素，找出根本原因并针对原因制定了对应的管理方法，完善了操作流程并落实整改措施，定期进行总结及反馈，有效地降低了透析过程中的渗血发生率。RCA有效的推进了护理质量的持续改进，值得推广。但仍有内瘘渗血事件发生，主要在人员对患者的评估上、新方法的掌握程度上以及与患者的交流与沟通上还要加强培训。

[1]张宗久.中国医院评审实务[M].北京:人民军医出版社,2013:306-312.

[2]Kidney Disease Outcomes Quality Initiative: C1inical, Practice Guidelines and C1inical Practice Recommendations,2006 Updates.

[3]王学梅,周玉玲,等.根本原因分析法在降低食管癌术后患者胸胃综合征发生率中的应用护理实践与研究,2015,12(6):59-60.

[4]张 静,朱亚梅,扬家慧,等.动静脉内瘘及静脉2种固定方法临床应用的比较[J].实用临床医药杂志,2012,16(20):38-39.

[5]张 静,朱亚梅,杨 莉,等.不同拔针时间对血液透析高压静脉内瘘并发症的影响[J].护理学杂志,2014,29(03):33-34.

[6]徐 玮,张 静,朱亚梅,等.内瘘使用初期不同拔针时间对血液透析内瘘早期并发症影响的研究[J].中国血液净化,2015,14(11):692-695.

[7]刘克英,王丛英,刘 进,等.根本原因分析法在门诊化疗给药错误分析中的应用[J].护理研究,2012,26(6B):1614-1615.

[8]蔡金辉,成守珍,周飞字,等.前臂与臂部动静脉内瘘穿刺点出血量及止血时间研究[J].护理研究,2008,22(10B):2656-2657.