经皮全脊柱内镜技术在退行性腰椎管狭窄症的临床应用

褚青波

（南阳市第二人民医院骨二科，河南 南阳 473000）

笔者自2014-01-2015-01，采用经皮全脊柱内镜技术行精准减压治疗退行性腰椎管狭窄症患者47例，取得较好的疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 共纳入47例退行性腰椎管狭窄症患者，均有明显的腰痛或下肢放射性疼痛，其中39例有间歇性跛行，35例有下肢的肌力与感觉异常，仅单侧出现症状者31例，双侧16例；47例中，男22例，女25例；年龄 55-76岁，平均63.5岁；病程为2-9年，平均3.3年。所有患者术前均行X线、CT和MRI检查，其中中央型椎管狭窄21例，侧型26例；节段分布：L2-3节段4例，L3-49例，L4-522例，L5-S112例。

1.2 手术方法 所有患者均由同一组医师进行手术，行硬膜外麻醉，俯卧位，依据狭窄节段的不同，其中L5-S1节段以上者，取后外侧经椎间孔入路，在C臂机透视引导下，将穿刺针于责任节段正中旁6-10 cm处进行穿刺进入体内直抵关节突，沿导丝置入导棒，并置入工作套管，确认工作套管位置正确后，沿套管置入椎间孔镜系统。由于此类患者多伴有关节突肥大增生性改变，先利用高速磨转进行部分关节突的磨除，将肥厚或钙化的黄韧带予以切除，同时切除增生的骨赘，以及压迫神经根的部分外层纤维环及其边缘的骨化或硬化组织。内镜到达目标部位后，利用高速磨转对骨性增生物予以磨除，将非骨性的增生组织以髓核钳等进行清理，剩余的残留致压物以射频消融成形处理。彻底减压处理后，探查神经已得到理想的松解效果，经工作套管予以1.0 ml左右的复方倍他米松注射进行选择性的神经根阻滞处理，以避免术后发生神经根水肿。L5-S1节段狭窄的患者行椎板间入路，将肥厚的黄韧带切除并进入椎管后，以镜下磨钻将部分关节突和椎体后缘增生的骨赘予以磨除，神经根管彻底减压后，将残存的黄韧带和增生的骨赘利用咬骨钳予以清除，以髓核钳将突出、变性的髓核组织彻底取出，利用射频电极进行止血和松解粘连处理。若伴有腰椎间盘突出，提前对责任间盘进行染色造影处理，以观察纤维环的破裂情况，同时在神经根管减压操作结束后，进行突出间盘的清理。

1.3 疗效观察 （1）围手术期指标：统计所有患者的手术时间、术中出血量，住院时间，及术后的并发症发生情况。（2）疗效评价：所有患者均随访2年以上，分别于术前、术后1个月、术后6个月和末次随访时，采用视觉模拟评分（VAS）及 Oswestry功能障碍指数（ODI）对患者手术前后的疼痛和腰椎功能进行评分。依据患者ODI指数的改善情况，进行疗效评价。具体方法为：ODI改善率在75%以上为优，50%-75%为良，25%-50%为可，25%以下为差。ODI改善率的计算方式为：（治疗前评分-治疗后）/治疗前×100%。

1.5 统计学处理 所有患者手术前后的VAS评分和ODI指数对比，均为计量资料的处理，以(±s)表示，治疗前后比较行配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

47例患者均顺利完成手术，其中1例术后下肢疼痛加重，但5 d后逐渐改善；无一例发生切口感染、神经损伤等相关并发症。患者手术时间50-71 min，平均为62.3 min；术中出血量21-37 ml，平均为27.5 ml；住院时间为3-7 d，平均 4.7 d。

2.2 VAS与ODI评分改善情况

47例患者术后1、6个月和末次随访时，其VAS评分及ODI指数均较术前有显著降低（P＜0.05），且术后6个月及末次随访时与术后1个月相因此我们选择经椎板间入路进行减压操作，通过镜下将肥厚的黄韧带切除后，即可直接进入椎管。在本研究中，47例患者术后1、6个月和末次随访时，其VAS评分及ODI指数均较术前有显著降低（P＜0.05），且术后 6个月及末次随访时与术后1个月相比，亦有显著性改善（P＜0.05）；末次随访时，总优良率为93.6%，取得较好的减压效果。

表147 例患者手术前后的VAS与ODI评分改善情况统计

手术注意事项：（1）神经根中央区狭窄者，由于其背根神经节位于中央比，亦有持续性改善（P＜0.05），结果见表1所示。

2.3 疗效评价 于末次随访时，依据患者的术后ODI指数改善情况进行疗效评价：47例中，优31例，良13例，可3例，差0例，总优良率为93.6%。

3 讨论

本研究中，我们对47例退行性腰椎管狭窄症患者均采用经皮全脊柱内镜手术治疗，其术中出血量21-37 ml，平均为27.5 ml；住院时间为3-7 d，平均4.7 d，与尹西盟等[1]学者报道的传统椎板切除减压手术相比，其创伤明显减小，出血量少、患者住院时间短，有利于患者的术后康复，体现了脊柱内镜手术的微创优势[2-3]。

对47例患者的手术中，我们针对不同的狭窄节段，亦分别采用不同的入路和减压方式，均取得较好疗效。其中，L5-S1节段以上者，我们采用经椎间孔入路进行减压操作，该入路有利于对侧方型狭窄进行有效减压，同时，通过调整工作通道的角度并配合使用磨钻，也可实现中央型狭窄的有效减压。但此类患者多伴有关节突肥大增生性改变，故首先需要利用高速磨转进行关节突的磨除后，方有利于内镜系统顺利到达狭窄部位进行操作。而L5-S1节段狭窄者，由于高髂嵴的阻挡，导致侧路难以进入狭窄部位；而该节段的后方椎板间空间范围相对较广些，手术操作相对便利[4]，区，对压迫极为敏感[5]，因此，只要解除了对神经根中央区的压迫即可达到减压目的，术中可切除部分上关节突和峡部的前半部分。（2）神经根入口区狭窄者，术中可利用咬骨钳或磨钻去除关节突关节的内侧面，而后进行减压操作，对脊柱的稳定性影响不大。（3）若压迫区域位于神经根的出口区，需去除关节突关节的外侧面，若有骨赘应一并去除；若为极外侧神经根管狭窄，则无需过多破坏相关组织，仅予以出口区的减压处理即可达到目的。

[1]尹西盟,穆胜凯,吴岩,等.经皮椎间孔镜与开放减压手术治疗老年腰椎椎管狭窄症疗效对比[J].脊柱外科杂志,2014,12(5):293-297.

[2]Sakaura H,Miwa T,Yamashita T,et al.Posterior lumbar interbody fusion with cortical bone trajectory screw fixation versus posterior lumbar interbody fusion using traditional pedicle screw fixation for degenerative lumbar spondylolisthesis:a comparative study[J].J Neurosurg Spine,2016,25(5):591-595.

[3]Lin B,Yu H,Chen Z,et al.Comparison of the PEEK cage and an autologous cage made from the lumbar spinous process and laminae in posterior lumbar interbody fusion[J].BMC Musculoskelet Disord,2016,17(1):374.

[4]Hsu HT,Yang SS.Full-endoscopic interlaminar discectomyfor herniation at L3-4 and L4-5:Technicalnote[J].FormJSurg,2013,46(3):90-96.

[5]李广松,乔荣慧,刘伟,等.经椎间孔脊柱内窥镜技术治疗腰椎间盘突出症合并神经根管狭窄[J].中国微创外科杂志,2015,15(6):522-526.