前置胎盘围产期孕妇子宫切除术的影响因素分析

王美彤，李洪岩，张红军

(1.沈阳市第九人民医院，辽宁 沈阳 110024；2.原沈阳军区总医院北陵临床部，辽宁 沈阳 110031)

前置胎盘(placenta previa，PP)是最常见的妊娠期并发症之一，其发病率较高，而临床表现仅可以出现轻微阴道出血，但严重者需要切除子宫以预防死亡[1]。前置胎盘分为多种类型[2]，其中凶险型前置胎盘是指由于孕产妇曾有过剖宫产史或行子宫肌瘤手术后，再次妊娠时，胎盘位于剖腹手术切口处或位于子宫肌瘤术后的瘢痕挛缩处，此时胎盘易与子宫前壁发生粘连，进而使胎盘植入腹腔造成胎盘移位现象，此种情况多见于高龄产妇[3]。

近年来，由于凶险型前置胎盘发病率较高，通常合并胎盘植入的发生，如果产前不及时诊断，将造成孕产妇分娩时因大出血而死亡，特别是在产后发生的难以控制大出血、子宫穿孔、继发性感染和局限性血管内血栓的形成，都将威胁产妇生命[4]。本研究探讨前置胎盘围产期孕妇子宫切除的危险因素，并分析其与血红蛋白(Hb)、前置胎盘类型的相关性，现报道如下：

1对象与方法

1.1研究对象

回顾性分析2012年10月至2017年2月在沈阳市第九人民医院接受产检和分娩的前置胎盘围产期产妇的临床资料。纳入标准：①年龄≥18周岁；②无其他生殖系统疾病者；③接受超声等检查确诊为前置胎盘者。排除标准：①临床资料不全者；②合并其他系统严重疾病者；③合并其他妊娠并发症者，既往有子宫相关疾病者。根据纳入排除标准共纳入病例数500例，年龄26～45岁，平均36.11±3.05岁。根据是否进行子宫切除将纳入的研究对象分为子宫切除组和子宫未切除组，其中子宫切除组40例，年龄30～44岁，平均39.15±2.41岁；子宫未切除组460例，年龄25～42岁，平均30.08±2.72岁。本研究经医院伦理委员会评审通过。

1.2方法

对在我院进行子宫切除的胎盘前置孕产妇进行年龄统计，了解发生凶险型前置胎盘孕产妇是否有既往剖宫产史或子宫肌瘤切除史或其他妇产科病史。抽取所有孕产妇清晨空腹血清，4 500r/min离心25min，分取血清，置于-80℃冰箱保存待测。Hb采用免疫荧光法进行检测。

1.3评价指标

统计前置胎盘围产期产妇的子宫切除率，比较子宫切除组和未切除组患者年龄、剖宫产史、前置胎盘类型、Hb水平等的差异，分析影响前置胎盘孕妇围产期子宫切除的危险因素。

1.4统计学方法

数据采用SPSS 11.5软件进行统计分析。计数资料和计量资料分别采用例(百分数)和均数±标准差表示。年龄、剖宫产史、前置胎盘类型等计数资料的比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析法分析影响前置胎盘孕妇围产期子宫切除的危险因素(赋值：年龄≥35岁=1，<35岁=0；有剖宫产史=1，无剖宫产史=0；有安胎史=1，无安胎史=0；双胎=1，单胎=0；有流产史=1，无流产史=0；是凶险型前置胎盘=1，无凶险型前置胎盘=0；有胎盘植入=1，无胎盘植入=0；Hb<60g/L=1，Hb≥60g/L=0；CRP水平异常=1，CRP水平正常=0)。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1前置胎盘围产期产妇的子宫切除率分析

在500例前置胎盘围产期产妇中，有40例进行了子宫切除，子宫切除率为8.00%。

2.2不同临床特征前置胎盘患者子宫切除率的比较

年龄≥35岁、有剖宫产史、有流产史、凶险型前置胎盘、胎盘植入、双胎和Hb<60g/L的前置胎盘围产期患者子宫切除率较高，而是否有安胎史和C-反应蛋白(CRP)水平对前置胎盘患者围产期子宫切除率无明显影响，见表1。

表1 不同临床特征前置胎盘患者子宫切除率的比较[n(%)]

Table 1 Comparison of hysterectomy rates in placenta previa patients with different clinical features[n(%)]

2.3影响前置胎盘孕妇围产期子宫切除的危险因素分析

将前置胎盘围产期孕妇是否进行子宫切除作为因变量，以独立变量年龄、剖宫产史、安胎史、流产史、是否凶险型前置胎盘、是否胎盘植入、Hb水平作为自变量，进行多因素Logistic回归分析(自变量为单因素分析有意义的因素)。统计分析可得，年龄≥35岁、凶险型前置胎盘、Hb<60g/L是前置胎盘围产期孕妇是否进行子宫切除的危险因素，OR(95%CI)值分别为6.325(1.872～14.082)、5.987(3.212～11.758)和4.885(1.315～8.967)，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 影响前置胎盘孕妇围产期子宫切除的危险因素分析

Table 2 Analysis of risk factors of perinatal hysterectomy in pregnant women with placenta previa

3讨论

3.1前置胎盘与子宫切除

前置胎盘是常见严重的产前出血性疾病之一，它会引起孕产妇非正常死亡或胎儿窒息。前置胎盘根据胎盘位于子宫的不同位置进行多种分类，其中凶险型前置胎盘危险性最大，其临床表现为①临床症状：妊娠至孕期中晚期时，孕妇有反复性阴道出血症状而无疼痛感时提示可能发生前置胎盘[5]。②临床体征：患者出血量较多时可出现妊娠期贫血症状[6]；胎儿因子宫下段有胎盘占据，影响其正常位置而高浮于子宫上方，常伴有胎位异常[7]。凶险型前置胎盘发生机制为：曾经有剖宫产史，有创伤性疤痕组织的存在，是主要由于宫内膜先天性发育缺陷及早期创伤性蜕膜发育不良导致子宫内膜存在缺陷，使胎盘底部部分或完全缺乏，血液供应不足，为了获得足够的营养，胎盘面积扩大延伸到子宫中下段的子宫下壁处甚至宫颈口处，形成前置胎盘[8]。当存在剖宫产或其他妇产科手术史时，则可能使移位的胎盘继续扩大至手术瘢痕挛缩处，形成凶险型前置胎盘，其发生病史主要有剖宫产史、流产史、凶险型前置胎盘、胎盘植入、双胎等[9]。

前置胎盘因其危险程度不同，应用治疗方式也不同。对于孕周<34周的妊娠女性，临床往往通过宫缩抑制联合促胎肺成熟治疗，并给予患者严密的病情监控。如此时患者出现反复大出血，则需酌情通过剖宫产、阴道分娩等方式终止妊娠。而凶险型前置胎盘患者则往往需要行子宫切除术。本研究中，500例前置胎盘围产期产妇中40例进行了子宫切除，子宫切除率为8.00%，并且所有子宫切除患者均为凶险型前置胎盘。

3.2前置胎盘子宫切除危险因素分析

高龄前置胎盘产妇子宫切除的可能性更高，可能是由于高龄孕产妇多有剖宫产或子宫肌瘤切除等既往手术史，子宫肌膜逐渐变薄，更易发生凶险型前置胎盘，为保护母体安全不得不进行子宫切除操作[10]。此外，高龄孕产妇凝血机制敏感性降低，一旦发生子宫大出血则有可能危及生命，这也是介入子宫切除的又一原因[11]。本研究中，年龄≥35岁的前置胎盘患者围产期子宫切除率较高，并且多因素分析显示年龄≥35岁前置胎盘围产期孕妇是进行子宫切除的危险因素。

凶险型前置胎盘具有较高子宫切除率：凶险型前置胎盘对孕产妇的直接危害是导致产前即将分娩时，由于瘢痕组织较薄弱，不能承受胎儿重量而导致瘢痕组织破裂，同时损伤子宫前壁组织甚至子宫肌膜，诱发不可控制的产中大出血，为了保住孕产妇和胎儿的生命必须采取子宫切除以止血，给孕产妇身心造成极大的伤害[12]。多因素分析显示，凶险型前置胎盘是前置胎盘围产期孕妇进行子宫切除的危险因素。

出血及输血量大也与前置胎盘子宫切除与否密切相关。前置胎盘极易合并胎盘植入，此时胎盘与子宫内膜剥离较为困难，短期孕产妇出血量巨大，可造成失血性休克的发生，孕产妇可发生多器官功能衰竭，此时需要补充血液和大量电解质，以维持血容量和酸碱平衡后再进行子宫切除术[13]。与此同时，前置胎盘产妇中还可能同时存在羊水栓塞，此种情况多由于Hb含量低于60g/L时，Hb运输氧能力降低，使体内氧分压下降造成血氧浓度下降，发生呼吸抑制造成羊水栓塞，严重影响母儿生命[14]。本研究中，Hb<60g/L的前置胎盘患者围产期子宫切除率较高，并且多因素分析表明，Hb<60g/L是前置胎盘围产期孕妇进行子宫切除的危险因素，这佐证了前述结论。

本研究的创新点在于，探讨了凶险型前置胎盘对前置胎盘术中子宫切除与否的影响，同时也证明了高龄、Hb较低是前置胎盘孕产妇切除子宫的重要危险因素，为临床指导孕产妇进行优质生育提供基础。

综上所述，高龄、凶险型前置胎盘、Hb<60g/L是前置胎盘围产期孕妇进行子宫切除的危险因素，提示临床产检中应密切关注。

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