泌尿外科达芬奇机器人腹腔镜手术—单中心400例报道

陆兆祥，周 骏,2，邰 胜,2，郝宗耀,2，施浩强,2，樊 松,2，王建忠,2，杨 诚,2，梁朝朝,2

自2014年9月引入达芬奇机器人手术系统以来[1]，至2017年4月期间共完成机器人辅助腹腔镜泌尿外科手术400例，取得了良好的手术效果，现作如下报道。

1 材料与方法

1.1病例资料本组患者400例，男312例，女88例，年龄8～81(59.11±16.28)岁，术前诊断前列腺癌159例，肾脏肿瘤137例，肾盂肿瘤8例，肾盂输尿管交界处梗阻30例，肾上腺肿瘤47例，膀胱肿瘤11例，精囊囊肿6例，输尿管结石2例。分别给予机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术159例(39.75%)，机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术115例(28.75%)，机器人辅助腹腔镜下肾癌根治术22例(5.50%)，机器人辅助腹腔镜下肾盂输尿管成形术30例(7.50%)，机器人辅助腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术47例(11.75%)，机器人辅助腹腔镜下膀胱癌根治术及回肠膀胱术11例(2.75%)。

1.2手术方式400例患者均采用气管插管全身麻醉，建立气腹腔后，保持气腹压1.862 kPa左右。机器人手术本研究一般采用三种手术途径：经腹腔途径，经腰部途径，经腰腹联合途径。而术中Trocar放置均需满足 “20-10-5”的原则，即镜头点距离手术目标物中心10～20 cm；器械臂Trocar距离镜头臂Trocar最佳位置8～10 cm；两点间连线要与水平位置的角度为15°～30°，器械臂trocar与辅助孔trocar距离>5 cm，镜头臂、Patient cart 中心柱、患者手术目标成一直线。

表1 各种机器人手术临床观察指标

对于机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术，本研究在经腰部途径的基础上，创新的采用了腰腹联合入路：首先患者采用健侧卧位(以左侧肾脏肿瘤为例)，髂前上棘上方约2 cm平行向腹侧偏移1～2 cm处作为常规穿刺点，术中也可能根据肿瘤位置做出调整，如肿瘤位于肾脏中上极，穿刺点可位于髂前上棘上方约2～3 cm，如位于肾脏下极，则穿刺点要靠近髂棘，为髂棘上1～2 cm。然后纵行切开长约2.0 cm皮肤切口，分离进入后腹膜间隙，建立后腹膜腔隙，放入镜头，保持气腹压，于腋后线放置8 mmTrocar作为1号机械臂孔，直视状态下分离腹膜外脂肪，显露侧腹膜，打开侧腹膜，于腋前线腹壁放置8 mmTrocar作为2号机械臂孔，2号机械臂从腹腔直接进入后腹腔。1号、2号臂穿刺点的连线与镜头臂穿刺点，形成一个钝角三角形，如肿瘤为肾下极，则1号、2号臂的穿刺点还需向足侧下移，使三点接近于一条直线[2]。在镜头孔与腋前线机械臂孔连线中点斜下方放置一个12 mm辅助Trocar，形成斜向下的辅助孔的倒置等腰三角形。

2 结果

2.1手术完成情况400例机器人辅助腹腔镜手术均成功完成，除2例肾脏部分切除和2例巨大肾上腺肿瘤中转开放，其余手术均顺利完成。见表1。

2.2术后病理诊断及随访已完成159例前列腺癌根治术，术前检查前列腺特异性抗原为7～100 ng/ml,其中≤10 ng/ml者75例，10～20 ng/ml者26例，≥20 ng/ml者58例，所有患者术前穿刺病理为前列腺癌，术后病理结果证实为前列腺癌，有1例术后病理切缘阳性，术后给予内分泌或放射治疗。在已完成的115例肾部分切除患者中，16例术后病理为肾脏错构瘤，97例术后病理为肾脏透明细胞癌，2例为乳头状肾细胞癌，切缘均为阴性，术后1周复查肾功能均在正常范围内。在已完成的30例肾盂输尿管成形术中，所有患者术后3月复查泌尿系B超：肾盂积水均明显减少。

3 讨论

3.1机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术目前前列腺癌可能治愈的主要手段仍是前列腺癌根治术。在已经成功完成的159例前列腺癌手术均获得良好的效果，在此基础上本研究的体会如下：① 机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术中及术后多项参数均优于开放手术[3]。如Choo et al[4]报道的手术时间及术中出血量为(220±62.12) min和(642±405.20) ml。本研究在手术中使用顺行和逆行方式结合来切除前列腺癌组织[2]，手术时间及术后出血量为(132.40±49.22) min及(148.84±94.96) ml，这说明相对于传统的开放手术，机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术越来越具有明显的优势。② 本研究显示机器人手术更加精细，可以应用于高危前列腺癌人群：如临床分期≤T3b，前列腺特异性抗原≥50 ng/ml，Gleason≥8分的患者，术前可以给予新辅助治疗，根据1～3个月内复查的前列腺特异性抗原，前列腺MRI及核素骨扫描结果，再综合考虑是否给予患者手术治疗或内分泌治疗。③对于前列腺癌根治术中膀胱颈尿道吻合的难点，本研究提出使用6点连续缝合+悬吊法技术[2]，使患者术后尿控效果更加满意。在本研究完成的159例患者中，108例在拔出导尿管后1个月内即可控制排尿，35例3个月内可以控制排尿，16例尚在随访。

3.2机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术本研究在国内创新的经腰腹联合入路行机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术，所有患者术后恢复良好，结果显示：① 达芬奇机器人系统可以精准缝合肾脏创面，不但使术中止血彻底，而且明显的减少术中肾脏的热缺血时间。Williams et al[5]等报告机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术相对于传统腹腔镜手术热缺血时间分别为18.5 min和28 min。而本研究完成了115例肾部分切除术，平均热缺血时间为(16.85±3.37) min，这表明机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术更加有利于保护患者的肾脏功能[6]。② 本研究显示机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术经腰入路手术游离暴露肾血管段较容易，但操作空间较小，经腹入路手术操作空间大，但是游离暴露肾血管较难。所以本研究结合了两者的优势，采用经腰腹联合入路行机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术，使手术完成的更加精准。③目前肾部分切除术的适应症：T1a，外生型肿瘤，肿瘤≤4 cm，孤立性肾癌，对侧肾功能不全的肾癌。本研究显示对于有泌尿外科腹腔镜手术经验的医师，4 cm以上的肾脏肿瘤并不增加手术的风险和术后肿瘤复发率[7-8]，本研究曾成功完成9例4 cm以上的肾脏肿瘤，最大ø达到7.1 cm，术后肾脏肿瘤组织切缘均为阴性，术后1周复查患者肾功能均在正常范围内。

3.3机器人辅助腹腔镜下泌尿系统整形手术目前已经成功完成了30例机器人辅助腹腔镜下泌尿系统整形手术，结果显示：① 由于可以将开放Anderson-Hynes[9]手术完全复制到腹腔镜肾盂输尿管离断成形术中，因而可以获得与开放手术相似的效果，而且达芬奇机器人手术系统可以精准的吻合肾盂输尿管连接部，所以术后尿漏，感染等并发症明显降低[10]；② 对于肾盂输尿管狭窄伴有继发性肾结石，达芬奇手术系统不仅可以行肾盂输尿管成形术，而且可以联合膀胱电子软镜同期行肾盂取石术，本研究已成功的完成了3例患者的双镜联合手术，取得了非常满意的手术效果；③ 由于达芬奇手术系统吻合更加精细，因而特别适合儿童肾盂输尿管狭窄患者[11]，本研究已经成功的完成了6例儿童的肾盂输尿管成形术，术后3月患儿复查泌尿系平片及造影，泌尿系B超：均显示肾盂积水减少；④ 由于二次肾盂输尿管狭窄成形术，解剖层次复杂，传统腹腔镜操作极为困难，而达芬奇手术系统则可以明显的展示其优势所在[12]。本研究曾成功的使用机器人手术系统完成了2例二次肾盂输尿管狭窄手术，术后复查泌尿系B超，泌尿系平片及造影：肾盂积水明显减少。

综上所述，微创手术是时代发展的趋势，而达芬奇手术系统处于微创技术的较高阶段，随着科技的不断进步，机器人手术系统必将为患者带来更加光明的愈后前景。

[1] 周 骏，梁朝朝，施浩强，等．达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术[J].安徽医科大学学报，2015,50(7):1042-4.

[2] 周 骏，梁朝朝，施浩强,等.腹腔镜前列腺癌根治术的技术改良与再认识[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2016，10(2):80-3.

[3] 梁朝朝，周 骏，邰 胜,等.达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术69例报告[J].临床泌尿外科杂志,2016,31(1):23-5.

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