不同亚型贲门失弛缓症的食管动力学特点的研究

孙 斌，刘德地，王亚雷，张 磊

贲门失弛缓症(achalasia of cardia，AC)是一种原发性食管运动功能障碍性疾病，累及食管平滑肌和食管下括约肌，以食管正常推进式蠕动消失和吞咽时食管下括约肌松弛障碍为主要特征，在食管神经肌肉病变所导致的食管动力异常性疾病中较为常见[1]。主要临床表现为吞咽困难、反流、胸痛和体重减轻等，目前以上消化道钡餐、胃镜和食管测压为主要诊断方法，尤其是食管测压，不仅能比较准确地确诊AC，而且可通过对AC进一步分型以利于指导临床治疗和评估治疗效果。该研究通过比较不同类型AC患者的临床表现和检查指标，以期了解不同类型AC患者的临床特点和食管动力学特点。

1 材料与方法

1.1病例资料以2015年8月～2017年3月因吞咽困难就诊于安徽医科大学第一附属医院消化内科门诊的患者为研究对象。纳入标准：① 年龄≥18岁；② 经胃镜排除其他上消化道器质性疾病；③ 经食管测压检查明确诊断为AC；④ 同意行上消化道钡餐检查。排除标准：① 上消化道手术史；② 合并影响食管动力的全身性疾病(如硬皮病、糖尿病等)；③ 严重心、肺、肝、肾等疾病；④ 不愿意接受食管测压检查或不签署知情同意书；⑤ 妊娠或哺乳期妇女；⑥ 精神分裂症患者或不合作者。本研究经安徽医科大学第一附属医院伦理委员会审核批准，所有患者签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1消化道钡餐 食管管腔扩张，正常蠕动减少或消失，钡剂通过贲门时受阻，食管下端逐渐变尖至贲门口呈“鸟嘴样”改变。

1.2.2胃镜 食管管腔扩张，腔内可见较多液体或食糜潴留，贲门口紧闭或狭窄，胃镜下充气不开放，通过贲门口阻力大，稍加压力内镜方可通过贲门进入胃腔内。同时可排除贲门部器质性疾病。

1.2.3食管测压 采用XDJ-S8A型消化道动力检测仪(合肥凯利光电科技有限公司)，患者检查前1周内禁止服用促胃动力药、钙通道拮抗剂、硝酸酯类药物、镇静药、抗胆碱能药物，禁食至少8 h后接受检查。患者取直立位，将测压导管从一侧鼻孔中插入胃腔内，改为平卧位休息5～10 min适应测压导管，以患者平静状态下稳定的胃内压基线作为参考零界值(数值为0 kPa)，通过每10 s向外牵拉测压导管1 cm的定点牵拉方式测定食管动力学参数。① 食管下括约肌参数测定：当导管侧孔进入食管下括约肌高压区时，嘱患者吞咽温水(湿咽)5 ml/次，每个侧孔吞咽3次，每次湿咽间隔20 s，共计12次[2]。② 食管压力测定：当测压导管末端侧孔位于食管下括约肌上方3 cm处时(测压导管侧孔均处于食管体部)，固定测压导管，以患者平静状态下稳定的食管内压基线作为参考零界值(数值为0 kPa)，嘱患者吞咽温水5 ml/次，每次湿咽间隔20 s，共计10次[3]。所有吞咽过程中排除因连续吞咽、呛咳及嗳气等引起的压力值测量异常，待所有检查程序结束后拔出测压导管进行清洗、消毒和保存。

1.3观察指标① 反流症状；② 病程；③ 食管下括约肌长度(lower esophageal sphincter pressure length，LESL)：平静呼吸状态下，每个测压导管侧孔压力升高的起点与终点之间的距离；④ 食管下括约肌静息压(lower esophageal sphincter resting pressure，LESP)：以胃内压基线为0 kPa，平静状态下食管下括约肌压力平均值；⑤ 食管下括约肌残余压(lower esophageal sphincter remaining pressure，LESRP)：食管下括约肌松弛窗中最低压力平均值；⑥ 食管下括约肌松弛率(lower esophageal sphincter relaxation ratio，LESRR)(%)=(LESP-LESRP)/LESP×100%；⑦ 食管体部近端蠕动压(proximal esophageal pressure，PEP)：湿咽时，以食管内压基线为0 kPa，食管下括约肌上缘13 cm和18 cm处食管蠕动压力峰值的平均值；⑧ 食管体部远端蠕动压(distal esophageal pressure，DEP)：湿咽时，以食管内压基线为0 kPa，食管下括约肌上缘3 cm和8 cm处食管蠕动压力峰值的平均值。

1.4分型和判断标准根据芝加哥分类标准[4]将AC分为3种亚型：Ⅰ型(经典型)：LESRP≥正常值上限，10次湿咽中>8次食管正常蠕动消失，食管蠕动压力<3.99 kPa；Ⅱ型(体部增压型)：LESRP≥正常值上限，10次湿咽中至少2次食管蠕动压力≥3.99 kPa；Ⅲ型(痉挛型)：LESRP≥正常值上限，10次湿咽中至少2次食管蠕动呈节段性收缩或痉挛性收缩。

2 结果

2.1一般情况及检测结果共纳入24例AC患者，男11例，女13例，年龄为18～69(38.3±2.8)岁，病程为6～168(50.6±9.1)个月，所有患者有吞咽困难不适，伴有反流症状13例(13/24，54.17%)，所有患者的上消化道钡餐检查诊断为AC，胃镜诊断AC 16例(16/24，66.67%)。24例AC患者中Ⅰ型15例，Ⅱ型9例，因纳入患者中无Ⅲ型AC患者，故仅对Ⅰ、Ⅱ型进行组间比较。与ACⅡ型比较，Ⅰ型患者在性别、年龄、病程及胃镜诊断上的差异均无统计学意义，但是Ⅰ型患者伴发反流不适症状更为常见(P=0.015)，见表1。

2.2食管测压参数结果24例AC患者的食管测压结果均为同步蠕动，而且均存在LESRP升高和食管下括约肌松弛不完全，LESP升高的患者有5例(5/24，20.83%)。不同亚型AC的食管下括约肌动力学比较，Ⅱ型AC患者的LESP、LESRP和LESRR均高于Ⅰ型AC患者，而LESL比Ⅰ型患者短，但均差异无统计学意义；不同亚型AC的食管动力学比较，Ⅱ型AC患者的PEP和DEP均高于Ⅰ型AC患者(t=-5.028、-3.975，P<0.05)，见表2。

3 讨论

AC作为一种食管运动功能障碍性疾病，诊断主要依赖于食管测压。食管测压是通过向测压导管内注水，定量检测食管内测压导管的末端侧孔溢出水时所克服的压力值，以准确测定食管管腔内压力的方法。与传统的上消化道钡餐和胃镜比较，该方法不仅是诊断AC的金标准，而且可根据芝加哥分类标准对明确诊断的AC进一步区分亚型，不同亚型患者治疗效果存在差异。本研究中，在性别、年龄和病程上，AC Ⅰ型和Ⅱ型之间差异无统计学意义。吞咽困难是AC最常见的症状，正常吞咽时食管收缩蠕动，同时食管下括约肌反射性松弛，食物进入胃内，而AC患者食管正常蠕动消失，并且食管下括约肌松弛障碍，导致食物不易进入胃内而出现吞咽困难症状，部分患者合并反流[5]，本研究结果显示无论ACI型还是Ⅱ型，所有诊断明确的患者存在不同程度的吞咽困难症状，两种亚型在吞咽困难的发病率上无明显差异。本研究显示54.17%AC患者存在反流症状，与Tsuboi et al[6]研究结果类似，该研究对4 215例AC患者进行回顾性研究，结果显示45%患者存在反流症状。而且，本研究显示Ⅰ型AC患者反流症状的发病率高于Ⅱ型，与既往国内外研究[7-8]结论相符。

表1 不同亚型AC的一般情况和检测指标比较

注：*为定性资料比较的χ2值

表2 不同亚型AC的食管测压参数比较

AC缺乏特异性生物学指标，其诊断主要依据临床表现、上消化道钡餐、胃镜和食管测压，本研究表明在经食管测压明确诊断为AC患者中，部分患者胃镜结果阴性，可见胃镜在诊断AC时具有一定局限性，可能与疾病所处阶段和临床医师专业知识水平有关，但该检查方法可协助排除器质性梗阻性疾病。在尚未开展食管测压地区，胃镜对AC的诊断具有重要作用，结合上消化道钡餐能进一步提高诊断价值。目前，临床上关于食管测压的研究除了用于AC的诊断和分型以外，主要用于评价短期内的治疗后病情改善情况和治疗前后食管动力学参数的改变[9]，所以，对于有条件进行食管测压地区，怀疑AC患者建议进行食管测压检查。本研究显示无论是食管体部近端还是食管体部远端，ACII型患者的蠕动压力均比I型高。国内外研究[9-10]表明Ⅱ型AC患者食管体部蠕动压力高于Ⅰ型，经过内镜下治疗后食管下括约肌松弛，食管廓清能力得到明显改善，吞咽困难等症状可缓解，因此推测Ⅱ型AC治疗效果最佳。此外，钟芸诗 等[11]研究发现，有少数患者在治疗后恢复部分食管体部的正常推进式蠕动，所以，食管测压成为AC诊疗的关键。有研究者认为ACⅠ型是由Ⅱ型长期排空障碍引起的，两者可能是同一疾病自然病程的不同阶段[3]。综合以上分析，ACⅡ型患者在食管下括约肌松弛障碍的长期影响下，食管体部管腔逐渐扩张，蠕动压力逐渐降低，转变为食管蠕动压较低的Ⅰ型，扩张的食管管腔内更容易潴留食物与液体，当潴留物达到一定量时可引起反流症状，因此AC Ⅰ型患者反流症状的发病率明显高于Ⅱ型，但尚需大样本研究进一步证实。此外，既往推测AC患者出现吞咽困难是由LESP持续升高和食管下括约肌松弛障碍导致，但在本研究结果中仅有少数AC患者的LESP升高，然而所有诊断明确的患者均存在松弛障碍。因此，诊断AC关键是食管下括约肌松弛障碍，而LESP未必升高，有国外研究[12]结论支持本研究。另外，Xiao et al[13]研究发现进行不同体位检查并纳入固体吞咽，可以发现一些通过单纯平卧位液体吞咽食管测压检查所遗漏的动力学异常。由于加做立位吞咽使得操作时间和食管内液体潴留量进一步增加，增加患者难受程度，而固体吞咽仅为少数研究应用，并且尚无统一的专业固体试剂，因此，本研究中食管测压操作仅采取芝加哥分类标准中的平卧位液体吞咽。

综上所述，AC不同亚型存在不同的临床特点和食管动力学特点，对于怀疑AC的患者建议进行食管测压检查可以明确诊断和进行分型，有利于治疗方案的选择和预后评价。

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