EDTA依赖性血小板假性减少的分析与处理

黄小红，林晋，郜秋芳，王小中

(南昌大学第二附属医院检验科，江西省检验医学重点实验室，江西 南昌330006)

目前全自动血液分析仪因操作简便、速度快、计数准确、重复性好，在临床检验工作中被广泛应用。血细胞分析是临床常规检测项目，而乙二胺四乙酸盐(EDTA)由于其对血细胞形态影响较小，适用于血液学检查，尤其是血小板计数，被国际血液学标准化委员会 (international committee for standardization of hematology，ICSH)推荐为血细胞计数的一种抗凝剂，然而EDTA偶尔能引起血小板聚集而使血液分析仪不能正确辨别，使血小板测得值显著低于真实值，使血小板假性减少，称为EDTA依赖性血小板假性减少 (EDTA-dependent pseudothrombocytopenia EDTA-PTCP)现象。 EDTAPTCP现象容易被误认为血小板减少血液性疾病，从而造成误诊误治，给临床及患者带来不必要的麻烦，本文对我室检验工作中发现的5例EDTAPTCP现象及相关处理办法进行分析和总结。

1 资料和方法

1．1 一般资料 南昌大学第二附属医院2017年4月至2017年6月底门诊和住院患者EDTA-K2抗凝静脉血2ml，通过实验室复检规则和血涂片镜检结果筛选出6例镜下血小板聚集的患者，其中男2例，女4例，标本的采集严格按照《全国临床检验操作规程》（第4版）进行。6例患者体格检查均无出血点、紫癜等，肝脾无肿大，凝血功能检测均正常。

1．2 仪器与试剂 采用希森美康sysmex-XN9000全自动血细胞分析仪及其原装的配套试剂，EDTA-K2抗凝、肝素钠抗凝、枸橼酸钠凝真空采血管，洁净的玻璃管。准备人工计数的草酸铵稀释液、瑞氏染液、牛鲍计数板、玻片及OLYMPUS显微镜，草酸铵稀释液及瑞氏染液按照 《全国临床检验操作规程》（第4版）配制。

1．3 方法

1．3．1 仪器法 分别用 EDTA-K2、肝素、枸橼酸盐抗凝管采集患者静脉血2ml，充分混匀，立即上机检测，检测前用配套的血液分析质控品进行质控检测，室内质控在控后进行标本检测，检测前、中、后仪器状态良好。血小板的参考范围是(100-300)×109/L。

1．3．2 仪器稀释法 取清洁小试管1支加入300ul的CELLPACK DCL稀释液，采集末梢血50ul入准备好的玻璃试管中，擦去管外余血，置于稀释液中，充分混匀，立即采用sysmex-XN9000的稀释模式进行测试。该项测定方法已通过15189实验室认证，且与sysmex-XN9000仪器静脉全血检测比对，比对通过。

1．3．3 手工法 用血小板稀释液草酸铵稀释采集的末梢血20ul，按照《全国临床检验操作规程》（第4版）操作人工计数。取清洁小试管1支加入0．38ml 1%草酸铵稀释液；准确采集患者末梢血20μl，擦去管外余血，置于试管内，立即充分混匀，室温静置，待完全溶血后再次混匀1min；取均匀的血小板悬液1滴，充入计数池内，放置10min～15min，待血小板下沉后在1h内完成计数。

1．3．4 瑞氏染色 分别对 EDTA-K2、肝素钠、枸橼酸钠抗凝血及末梢血涂片，用瑞氏染液进行染色，用显微镜观察血小板的形态、分布情况及有无聚集现象。

2 结果

6例患者均排除采血原因、仪器故障导致的血小板减少。EDTA-K2抗凝血常规报告中白细胞、红细胞均正常，单独出现血小板减低，且血小板直方图均存在异常，有2例患者白细胞直方图出现明显异常，血涂片镜检1例患者出现血小板卫星现象，其他5例出现血小板聚集，6例患者都由血涂片证实血小板假性减少。1例患者出现肝素、枸盐酸盐抗凝血血小板仍低下，仪器稀释及手工计数血小板正常，是多种抗凝剂引起的假性血小板减低。另外5例用肝素钠、枸盐酸钠、仪器稀释及手工法血小板数量处于正常范围，并且血小板直方图无明显异常。明确有5例是由EDTA引起的血小板假性减少，结果见表1。

3 讨论

EDTA-PTCP是一种发生在体外的血小板聚集现象，国内外研究报道EDTA-PTCP的发生率为0．07%～0．2%[1-4]， 不少报道显示这种现象不仅发生在健康个体，也发生在恶性肿瘤、慢性肝病、自身免疫病及心血管疾病[5]。虽然发生率低，却给临床工作带来困扰。

目前EDTA-PTCP的发生机制至今仍不明确，Gowland[6]率先提出可能血清中存在某些抗体使血小板聚集和EDTA改变血小板表面结构的假说，自此血小板的聚集逐渐引起大家关注。目前普遍认为EDTA螯合钙离子，使血小板活化从而发生形态的改变，导致血小板膜蛋白GPⅡb/Ⅲa异二聚体构像发生改变，同时也使得血小板隐匿抗原的暴露，经过一系列通路导致血小板膜上的磷脂酶A2活化，该酶会激活花生四烯酸（ASA）代谢通路，最终形成导致血小板聚集的血栓烷A2，活化血小板纤维蛋白原受体，促使血小板与纤维蛋白原聚集成团[7-9]。仝德胜[10]等研究者认为在EDTA-K2作用下出现的免疫介导血液中的冷抗血小板自身抗体，使血小板发生凝聚。

表1 6例患者血小板检测及涂片镜检结果（×109/L）

在平常的检验工作中，用血细胞分析仪对EDTA抗凝的标本进行计数时，要特别重视血小板减少的现象，尤其是单独的血小板减低，仔细观察标本有无凝块，认真查看血液分析仪图形及报警提示，同时涂片镜检观察有无大血小板及聚集现象，及时与临床沟通有无采血不顺畅及患者有无出血症状。排除其他原因造成血小板假性减低，如发现血小板聚集，可以从以下几个方面进行解决：一、重抽血复查，用不同的抗凝剂进行比对，如肝素、枸盐酸盐等，并同时进行涂片染色镜检，避免因为EDTA引起的血小板假性减少的发生，有研究显示换用MgSO4也能有效解决血小板计数问题[11]。然而换用抗凝剂只能解决EDTA引起的血小板聚集，对多种抗凝剂引起的聚集现象不起作用，比如我们的研究患者1换用抗凝剂就不能很好的得到正确的报告，此方法不宜作为首选。二、仪器稀释法，采用全血或末梢血置于稀释液中，再上机检测，能很好的避免人工计数不准确的弊端，但是这种方法须立即置于稀释液中和上机检测，否则离体的血液会凝固引起计数误差。三、手工计数，采取末梢血和草酸铵稀释液以一定的比例进行稀释，在显微镜下计数，此方法虽然操作较为复杂，对人员要求高，但对EDTA-PTCP有效，而且对其他抗凝剂引起的血小板聚集也有效，手工计数常作为首选方法。四、有文献报道，在不改变抗凝剂的情况下，加入阿米卡星可以使已经聚集的血小板发生解聚[12，13]。加入阿米卡星可以减少患者重复采血，避免麻烦。张莉[14]研究显示加入阿米卡星须在30min内完成，超过30min对血小板解聚作用弱，而常菁华[15]等人证明不同患者对阿米卡星有敏感型和加速型，加入阿米卡星须在4h完成，在1h内能达到理想效果，否则达不到解聚作用。

总之，临床工作中，虽然EDTA-PTCP发生率小，但仍应引起检验工作者的重视，血小板结果的准确性直接影响患者的诊断和治疗，漏检EDTAPTCP，会给医生带来错误的指导，导致误诊、错治，给患者带来不必要的检查及心理负担，应加强检验与临床的沟通，不能过分依赖仪器检测，细胞形态学镜检不容忽视，且EDTA-PTCP发生的机制不是很明确，仍有待进一步研究。

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