腹腔镜联合胆道镜手术治疗肝包虫病患者初步疗效研究

冯鹏才，杨金煜，唐明杰，赵克昌，李 珂

包虫病（hydatid disease），又称棘球蚴病，是细粒棘球蚴绦虫虫卵感染人体所致的疾病[1]。该病在我国主要流行于畜牧业发达的西北和西南省份，其中在新疆维吾尔自治区牧区发病率达到2.7%[2]。寄生虫卵在人体内孵化成幼虫，经门静脉系统转移至肝脏[3]，形成肝包虫病。包虫囊肿在肝内逐渐长大，依所在部位引起临近脏器的压迫症状，并可发生感染，囊肿破裂累及空腔脏器可造成腔道阻塞等并发症[4]。由于药物和介入治疗存在局限性，目前外科手术仍是治疗肝包虫病的首选方法，从内囊摘除术、外囊切除术到部分肝脏切除术，多种手术方式针对各类型肝包虫病均取得了良好的疗效[5]。近年来，由于腹腔镜技术具有创伤小、恢复快、疤痕不明显的特点，已经广泛被用于肝包虫病手术中，但对于囊肿位置深在和复杂型肝包虫囊腔仍难以探查。本研究利用胆镜联合腹腔镜手术治疗肝包虫病患者，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年2月～2016年8月在青海省人民医院接受手术治疗的肝包虫病患者104例，男性62例，女性42例；年龄15～68岁，平均年龄（42.0±6.3）岁。通过询问病史、体检、血清学检测、B超、CT检查和术后病理学检查等确诊为肝包虫病，初次手术者95例，既往接受过2次以上手术者9例；病灶位于肝左叶者21例，肝右叶者53例，累及两叶者30例；单发囊肿54例，多发囊肿50例；肝功能Child-PughA级71例，B级33例。排除患有全身性疾病、合并其它部位包虫病、腹腔粘连或肝癌、肝硬化患者。52例患者接受单纯腹腔镜手术（对照组），另52例接受腹腔镜联合胆道镜手术（观察组），两组一般资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗和手术方法所有患者均自术前7天开始接受阿苯达唑400mg顿服，1次/d，直至术后6个月。腹腔镜联合胆道镜下行肝包虫内囊摘除术，具体方法如下，患者采取平卧位，行气管插管和全身麻醉，以脐下缘作为穿刺点建立人工气腹，压力维持在12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa）。 将10mmTrocar从脐部插入腹腔，探查其他部位有无病变以及肝内包虫囊肿数量、位置、大小等。根据包虫病变位置确定主操作孔切口位置，以右腋前线肋下缘作为穿刺点并置入引流管。通过主操作孔，将经20%盐水浸泡过的敷料包绕在囊肿周围，并放置负压吸引器，以防止囊液流出。给予地塞米松10mg肌肉注射，预防过敏。确定包虫囊肿突出肝表面位置，使用腹腔镜穿刺针刺破囊肿，吸出内容物，注入20%盐水浸泡残腔10min，以杀死头节和子囊，再次使用吸引器吸出内容物，切开囊壁，尽量取尽内囊和子囊。然后，使用0.9%氯化钠溶液反复冲洗残腔，最后将囊壁切除。此时，使用腹腔镜或在腹腔镜引导下插入胆道镜探查残腔，尤其是对于多次手术、多发病灶、囊肿直径较大、位置较深者更应仔细检查有无残留包虫、出血或胆漏，并给予及时处理。将切除的组织装袋送检，放置引流管，撤除器械，关闭切口。术中发现一例肝包虫破入胆道者，摘除内囊，使用胆道镜行胆总管探查，取净破入胆道的囊肿碎片，探查胆漏，置T管引流。所有患者术后常规给予抗感染、输液治疗，在适宜时机拔除引流管。

1.3 统计学处理 应用SPSS 15.0统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中相关指标比较99例成功完成腔镜手术，5例在术中探查时发现病变位于肝顶部，难以完全暴露，遂中转开腹，手术均顺利完成，未发生死亡或术中大出血等严重并发症（表1）。

表1 两组术中相关指标（%，±s）比较

表1 两组术中相关指标（%，±s）比较

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2.2 两组术后相关指标比较观察组患者术后胆漏发生率和感染发生率均明显低于对照组（P＜0.05），显示出更好的治疗效果；观察组术后恢复速度比对照组更快，其拔管时间、肛门排气时间、总住院天数明显短于对照组（P＜0.05，表2）。

表2 两组术后相关指标（%，±s）比较

表2 两组术后相关指标（%，±s）比较

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3 讨论

胆漏是肝包虫病术后常见且不易处理的一种主要并发症[6-9]。有报道称，一些包虫囊壁常常与胆道相通，其亚临床胆漏发生率高达80%～90%[10]。有些包虫囊肿受到腹压增高、外力作用，易发生肝包虫破入胆道而形成包虫囊-胆管瘘[11]。腹腔镜因为其光镜粗大、灵活性较差，对于位置深在、肝后位、复杂型病灶的肝包虫囊腔仍难以发现。为了解决这个问题，我们在腹腔镜的基础上联合应用胆道镜，利用胆道镜易弯曲、视野宽的特点，明显提高了术中胆漏的发现[12，13]。

虽然目前使用腹腔镜联合胆道镜手术治疗肝包虫病的研究还较少，但我们应用该方法治疗胆囊结石并行胆总管探查技术已比较成熟，也为其应用于肝包虫病的治疗提供了一定的借鉴意义[14，15]。

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