苍龟探穴电针法治疗肩周炎随机对照研究

李 明,朱珊珊

(1.南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008；2.南京市新街口社区卫生服务中心，江苏 南京 210018)

肩周炎，中医又称“漏肩风”“五十肩”，好发于中老年人，其病理特征为肩关节周围组织的粘连及纤维化，临床主要表现以肩关节周围疼痛和活动功能障碍为主，严重影响工作和生活。相关流行病学资料显示肩周炎在中国人群中的总发病率达到2%～5%，且近2/3的患者不能完全康复[1]。目前临床主要治疗方法有针灸、口服或者外敷药物、局部封闭治疗、臂丛麻醉下手法松解术、电理疗以及手术治疗等，其中针灸因其安全、价廉、疗效明显等特点，受到患者肯定。近5年的文献证明[2]，体针能有效改善肩关节疼痛症状，但对体针具体行针方法的选用及比较方面涉猎较少，而行针方法对疗效好坏有着极其重要的影响。苍龟探穴手法是明代医家徐凤“飞经走气”四法之一，有“过关过节催运气”之功效。笔者近几年来采用苍龟探穴电针法治疗肩周炎，取得较好疗效,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究于2012年1月至2015年3月间共收集71例患者，均为门诊病例，按随机数字表分到以下两组：苍龟探穴电针组(37例)、普通电针组(34例)。治疗期间苍龟探穴电针组脱落1例，普通电针组脱落2例。治疗前两组病例基础病情评估采用视觉模拟评分法(Visual analogue scale,VAS)进行疼痛评分，Melle评分法进行功能活动评分。患者性别、年龄、病程、基础病情等作基线统计学比较，提示两组患者基本情况差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照国家中医药管理局于1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》中关于肩周炎的诊断标准[3]：①肩部疼痛逐渐加重，昼轻夜重，不能侧卧于患侧；②肩部活动受限,以上臂上举、外展、后伸、内旋为明显；③肩前、肩峰处有压痛；④X线检查无特殊发现，病程久者可见骨质疏松。

1.3 纳入标准

①符合上述肩周炎诊断标准并排除其他引起肩部疼痛和活动障碍的疾患;②年龄40～70岁，病程6月以内;③未使用与治疗肩周炎相关的药物，或停药2周以上。

2 治疗方法

2.1 苍龟探穴电针组

取穴:肩髃、肩髎、肩内陵和肩贞。操作方法:患者侧卧位，患侧在上，患侧上述穴位常规碘伏消毒，选一次性针灸针(苏州医疗用品有限公司,华佗牌,φ0.25 mm×40 mm)进针，得气后退针至皮下，然后调整针刺方向，分别依次向进针点四周多方向斜刺，并逐渐加深，正中留针。而后接针刺手法诊疗仪(苏州医疗用品有限公司,华佗牌)， 肩髃、肩髎一组，肩内陵、肩贞一组，选苍龟探穴电针模式，电针强度以患者耐受为宜，30 min后取针。

2.2 普通电针组

普通电针组取苍龟探穴组相同穴位及电针配对，针刺得气后用电针治疗仪(常州武进长城医疗器械有限公司,长城牌KWD-808)通电，连续波，频率50 Hz，强度以患者耐受为宜，留针30 min。

以上两组病例均隔日1次，10次为一疗程，疗程后评定疗效。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 肩周炎疼痛程度的测定 采用VAS作为评价患者主观疼痛感觉的标准。具体做法是：使用正面有0和10之间游动的标尺，背面有0到10数字的视觉模拟评分尺。使用前对病人作详细的解释工作，让病人理解该方法的概念以及此法测痛与真正疼痛的关系，而后让病人根据自我感觉移动标尺至固定位置，表示疼痛的程度。

3.1.2 肩关节功能活动变化程度 采用Melle评分对肩关节的5个动作进行量化评价。肩外展(<30°为3分，30°～90°为2分，90°～120°为1分，>120°为0分)；肩中立位外旋(<0°为3分，0°～20°为2分，>20°为1分)；手到颈项(不能为3分，困难为2分，较容易为1分，正常为0分)；手到脊柱(不能为3分，第1骶椎水平为2分，第12胸椎水平为1分，第12胸椎水平以上为0分)；手到嘴(完全喇叭征为3分，部分喇叭征为2分，肩内收0°～40°为1分，肩内收0°为0分)。

3.2 疗效标准

根据患者肩关节疼痛VAS评分及肩关节功能活动Melle评分作为观测指标，按照临床治愈、显效、有效、无效4个等级统计分析。积分率=[(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分]×100%。积分率>80%为临床治愈，50%≤积分率<80%为显效，20%≤积分率<50%为有效，积分率<20%为无效[4]。

3.3 统计方法

3.4 治疗结果

3.4.1 两组患者肩周疼痛改善情况比较 由表2可知，经t检验, 苍龟探穴电针组治疗前后VAS自身比较差异具有极显著性意义(P<0.01)， 普通电针组治疗前后VAS自身比较差异具有显著性意义(P<0.05)。表明两组均有较好的镇痛效应。两组间比较显示VAS评分有显著性差异(t=2.27,P=0.021<0.05)，苍龟探穴电针组镇痛效应优于普通电针组。

表2 两组患者肩周疼痛改善评分比较分)

3.4.2 两组患者肩关节功能活动改善比较 由表3可知，经t检验, 苍龟探穴电针组治疗前后Melle评分自身比较有显著性意义(P<0.05)，普通电针组治疗前后Melle评分自身比较无显著性意义(P>0.05)。组间比较显示Melle评分有显著性差异(P<0.05)，两组的改善功能活动效应差异明显。

表3 两组患者肩关节功能活动改善比较分)

3.4.3 两组患者疼痛改善疗效比较 由表4可知，经秩和检验，苍龟探穴电针组和普通电针组在肩关节疼痛疗效改善方面，两组之间愈显率比较有显著性差异(Z=-2.108,P=0.035<0.05)，总有效率无显著性差异(P>0.05)。

表4 两组患者疼痛改善疗效比较 [例(%)]

3.4.4 肩关节功能活动改善疗效比较 由表5可知，经秩和检验，苍龟探穴电针组和普通电针组在肩关节功能活动改善方面，两组的愈显率比较有显著性差异(P<0.05)，总有效率无显著性差异(P>0.05)。

表5 两组患者肩关节功能活动改善疗效比较 [例(%)]

4 讨论

肩周炎属中医“痹证”范畴，其中医病机多由肝肾亏损，气血不能荣养筋脉，加之外感风寒湿邪，寒凝内聚，经脉闭阻而成，故治疗多以祛风温经散寒、活血通络止痛为原则[5-6]。苍龟探穴针法最早见于徐凤的《金针赋》,记载:“苍龟探穴，如入土之象，一退三进，钻剔四方。”笔者认为根据其操作方法，其根源当为《灵枢·官针》五刺中的合谷刺。合谷刺与苍龟探穴针法在操作方法上较为相似，区别是苍龟探穴针法是多方向透刺，而合谷刺只是向两旁的透刺，苍龟探穴针法的行针幅度、刺激强度较合谷刺更大。

历来针刺治疗强调气至病所，对一些久治不愈的冷痛顽痹等病证，必须加大针刺的刺激量，促使针感扩散，达到“气至病所”的治疗效果。临床常规的毫针刺配合普通电针留针，刺激量较小，达不到“过关过节催运气”的作用，患者的肢体功能活动受限就不易改善。而这恰恰是苍龟探穴针法的优势所在，其作为通经接气的行针手法，起到通关节、利筋骨的作用。

通过临床观察，该治法可以解除紧张或痉挛的肌肉，帮助松解粘连局部组织，改善关节活动度，促进肢体功能的恢复[7]。通过苍龟探穴法的网状针刺[8-9]，较大限度贯及所有肩周病灶，促进无菌性炎性物质的吸收，减轻肩周炎的病变局部炎性疼痛，且较普通电针组疗效显著。苍龟探穴针法从运动解剖学看类似于在肩关节囊周围对控制肩关节活动的局部肌群、筋膜进行平面多方向、深度多层次的针刺，不仅能起到松解这些局部软组织的目的，同时能起到局部微循环再造的功效，改善病灶部位的缺血状态，释放一定的止痛因子，促进炎症吸收，有类似于银质针、内热针治疗机理[10-11]，而创伤较银质针、内热针明显小，安全系数也较高，常规电针显然并不具有“松解”的效果。笔者选取肩关节周围的局部重要穴位，运用该法能很好的松解肩周的组织粘连，缓解疼痛[1,12]。通过本次对照研究发现，虽然苍龟探穴针法在治愈率、显效率上和普通电针组有着非常显著的差异,但在改善肩关节活动度显效率方面仍未能达到理想结果。

笔者认为，该法对关节周围组织的粘连松解可能会受以下几点影响：①针灸针针体的粗细及苍龟探穴电针法频率的高低；②临床操作时苍龟探穴电针法行针幅度明显较手工苍龟探穴行针法小；③治疗同时，病灶局部无肌纤维主动收缩，组织再灌注较差。以上几点亟待进一步探讨及研究。总体来看，苍龟探穴电针法不失为一种治疗肩周炎的有效手段，值得临床推广。

[1] 邱曼丽，李璟．肩关节周围炎针灸选穴研究进展[J]．针灸临床杂志，2017，33(5)：87-89.

[2] 仉贵龙，杜婷，樊效鸿，等．近五年来针灸治疗肩周炎的临床研究进展[J]．临床医药文献杂志，2016，3(33)：6703-6704.

[3] 国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准[M]．南京：南京大学出版社，1994：202.

[4] 李仲廉，安建雄，倪家骧，等．临床疼痛治疗学[M]．3版．天津：天津科学技术出版社，2003：234.

[5] 赵岩．温针法治疗肩关节周围炎54例临床研究[J]．中国针灸，2001，21(9)：527-528.

[6] 杨顺益，林秀芬，梁增芳，等．温针治疗肩周炎疗效观察[J]．中国针灸，2000，20(2)：83-84.

[7] 高宏伟，李古强，潘巍，等．苍龟探穴法为主治疗肩周炎的临床观察[J]．当代医学,2009，32(15)：57.

[8] 张强，张天民．针刀医学对肩周炎立体网络状病理构架的分析[J]．针灸临床杂志，2016，32(4)：84-86.

[9] 徐星凯，许茜，许金水．针灸治疗肩周炎随机对照试验的刺灸法运用进展[J]．针灸临床杂志，2013，29(11)：60-64.

[10] 丁毅，曾明军，周彩云．内热针软组织松解术治疗肩周炎的临床疗效观察[J]．黑龙江医学，2016，40(7)：592-593.

[11] 敬胜伟，徐建华，李浩炜，等．内热针治疗肩周炎临床研究[J]．甘肃科技，2015，31(18)：135-136.

[12] 乔万顺，陈贤梓，彭旭明．持续被动运动结合痛点拨法治疗粘连性肩周炎[J]．针灸临床杂志，2017，33(6)：33-36.