舒目散熏眼对白内障术后泪膜稳定性的影响

吴丽虹，隋源，陈章明*

(1.黑龙江中医药大学 研究生学院，黑龙江 哈尔滨 150040； 2. 中航工业哈尔滨二四二医院，黑龙江 哈尔滨 150066)

白内障是指因多方面原因引起晶状体蛋白质变性、浑浊，导致视物模糊。一般中老年人群容易患病，我国人口的老龄化致患病率有上升趋势。白内障超声乳化吸除术联合人工晶体植入术是临床上治疗白内障的有效方法，但导致术后并发干眼症则比较明显。干眼症的概念是指人的眼睛表面发生或轻或重的炎症反应或者眼表泪膜稳定性遭到破坏的一种眼科疾病。目前本病的发病率呈明显上升趋势，西医治疗一般采用人工泪液滴眼，但只能起到一定的缓解作用，而且长期使用人工泪液会加重干眼的症状。中医学在治疗干眼疾病上采取中药熏眼方法，辨证施治，取得了比较明显的临床效果。舒目散是黑龙江中医药大学附属第一医院眼科孙河教授的经验方,该方具有开通玄府，滋养明目的功效。用其熏眼可以促进眼部血液循环，提高眼部新陈代谢和分泌功能，且能滋润眼睑、结膜、角膜，缓解患者干燥不适感觉。本研究运用 Keratograph 5M 眼表综合分析仪客观检测出白内障超乳术后用开水热气熏眼和用中药舒目散熏眼以及术后未采取任何熏眼治疗的患者首次泪膜破裂时间、平均泪膜破裂时间、非侵入式泪河高度、睑板腺腺体完整度等的变化，为白内障术后并发干眼的患者提供早期诊断和采用中药舒目散熏眼治疗提供了客观依据。现将相关研究报告如下。

1 临床资料

随机选取2017年3月—2017年5月中航工业哈尔滨二四二医院接受白内障超声乳化吸除术联合人工晶体植入术符合要求的97例(97只眼)单纯老年性白内障、病例作为研究对象。纳入标准：97例(97只眼)均符合单纯老年性白内障诊断标准[1]，无睑缘炎及眼睑疾病，无泪道异常疾病，无翼状胬肉, 无眼部过敏史，未曾有过眼部手术史，无佩戴角膜接触镜史，近期无口服引起泪膜稳定性变化的药物, 排除继发性白内障、青光眼、葡萄膜炎；无其他严重急性全身性疾病；年龄在50～70岁的患者。

2 方法

2.1 治疗方法

97例患者均由同一位有经验技术娴熟的眼科医师实施超声乳化吸除术联合人工晶体植入术。术中采用11点透明角膜缘内3mm切口，2点位做辅助角膜穿刺口，过程顺利。术后均无明显炎症反应和其他并发症。97例术前、术中及术后均规范使用一致的药品、耗材、仪器设备及手术器材。术后均给予左氧氟沙星滴眼液(可乐必妥)、普拉洛芬滴眼液(普南扑灵)、醋酸泼尼松龙滴眼液(百力特)每日3次点眼，连续使用10 d之后停药。妥布霉素眼膏(典必殊)每日睡前涂眼1次，术后1周停药。开水热气组患者给予开水热气外用熏眼，嘱咐患者于手术后第四天开始，取煮沸的热水300 mL倒入熏眼仪器中，距眼部15～20 cm熏眼10 min，每日分早晚2次熏眼，连续熏眼1周。舒目散组患者给予中药药剂舒目散外用熏眼，其组成：桑叶10 g,五倍子10 g,苦参10 g,黄芩10 g,防风10 g,白芷10 g,赤芍10 g。嘱咐患者于术后第四天开始，每日取1剂舒目散加水煮沸10 min,取汁300 mL倒入熏眼仪器中,距眼部15～20 cm熏眼10 min，每日分早晚2次熏眼，连续熏眼1周。参照组患者术后不给予任何熏眼治疗。

2.2 观察项目

所有患者均采用德国Oculus公司最新的Keratograph 5M眼表综合分析仪进行检查，均由同一位技术娴熟的眼科医生进行操作。所有患者都于术前1 d、术后1 d、术后10 d、术后30 d在同一个房间内接受检查，每次检查室内的灯光照明亮度均保持一致。具体检查项目为首次泪膜破裂时间(first tear break up time,BUT)、平均泪膜破裂时间(average tear break up time,ATBUT)、非侵入式泪河高度(non-invasive tear meniscus height,NITMH)、睑板腺腺体完整度评分等系列干眼检测项目，同时对每位患者进行眼表指数问卷评分。

2.3 评分标准

眼表疾病指数问卷标准为：干眼患者常主诉眼睛有干涩不适感、疲劳微痛感、畏光、流泪常有分泌物。根据严重程度进行评分：无症状为0分；偶尔出现症状为1分；间断出现轻度症状为2分；持续出现明显症状为3分。干眼的分级标准[2]：FTBUT≥10 s 且ATBUT≥14 s为正常；FTBUT 69 s且ATBUT 813 s为可疑干眼；FTBUT≤5 s且ATBUT≤7 s为干眼。睑板腺腺体完整度分级根据睑板腺腺体的丢失程度进行分级评分，睑板腺完整无丢失记为0分，睑板腺丢失的面积小于总面积的1/3记为1分，睑板腺丢失的面积超过总面积的1/3而低于2/3记为2分，睑板腺丢失的面积超过总面积的2/3记为3分[3]。泪河高度正常值：≥0.20 mm。

2.4 统计学分析

3 结果

3.1 参照组各个时间段泪膜破裂时间和泪河高度

参照组患者术后10天FTBUT、ATBUT、NITMH均低于术前1天，术后30天FTBUT、ATBUT、NITMH低于术后10天，两两比较差异具有显著统计学意义(P<0.05)。患者术后1天FTBUT、ATBUT、NITMH均高于术后10天、术后30天，具有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 参照组术各时间段泪膜破裂时间和泪河高度的比较

3.2 术后10 d三组患者泪膜破裂时间和泪河高度

开水热气组患者FTBUT、ATBUT、NITMH高于参照组，舒目散组患者FTBUT、ATBUT、NITMH高于开水热气组，两两比较差异具有显著统计学意义(P< 0.05)(见表2)。

表2 术后10 d三组患者泪膜破裂时间和泪河高度的比较

3.3 术后30 d三组患者泪膜破裂时间和泪河高度

开水热气组患者FTBUT、ATBUT、NITMH高于参照组，舒目散组患者FTBUT、ATBUT、NITMH高于开水热气组，两两比较差异具有显著统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 术后30 d三组患者泪膜破裂时间和泪河高度的比较

3.4 术后30 d睑板腺缺失程度的差异

表4 术后30 d 3组患者睑板腺缺失程度的比较(眼)

注：术后各组患者睑板缺失程度无差异P>0.05

3.5 术后30 d干眼指数调查问卷评分的差异

表5 术后30 d三组患者干眼指数问卷评分的比较(眼)

开水热气组比参照组患者干眼症状主观感觉较好，有明显统计学差异(Z=-6.256，P=0.000)；舒目散组比参照组患者主观感觉良好，有明显统计学意义(Z=-7.076，P=0.000)；舒目散组与开水热气比较无明显统计学差异(Z=1.192，P=0.233)(见表5)。

4 讨论

Keratograph 5M眼表综合分析仪是目前精度最高的Placido环式角膜地形图仪，通过22个同心圆环均匀地投射在角膜表面，共有测量分析点22 000个，精度高达±0.1 D，无需借助荧光素和钴蓝光，可以提供泪膜动力学和睑板腺成像自动检测，分析睑板腺腺体密度和腺体萎缩情况等[4]。所有检测过程均具有非主观和非接触的优点，较传统的有荧光素药物刺激和依赖人为主观计时的泪膜破裂时间有着更明显的优势。本研究通过Keratograph 5M眼表综合分析仪对三组患者的FTBUT、ATBUT、NITMH和睑板腺完整度评分等项目进行检测，发现参照组患者术后10 d和术后30 d FTBUT、ATBUT、NITMH都比术前1 d下降，术后30 d FTBUT小于5 s,ATBUT小于7 s达到了干眼的分级标准。

目前有学者认为白内障手术会导致干眼并发症，国内外就有报道说明白内障超声乳化术会对泪膜的稳定性造成一定的破坏而引发干眼症[5],其原因有以下几点。白内障超乳手术虽然切口小，但是手术切口还是不可避免破坏眼表的规则性，降低其光滑度，导致泪膜稳定性的下降；手术易于损伤角膜上丰富的感觉神经，使角膜的知觉和敏感性降低，导致瞬目次数减少，进而影响泪液分泌导致干眼。已有研究表明眼表泪膜稳定性与角膜的知觉和敏感性密切相关[6]；手术本身的创伤和术后护理不当易引起炎性因子进入泪液，2007年国际干眼专题研究会强调了炎症是导致干眼发病的一个重要因素，炎症致使眼表上皮受损破坏泪膜稳定性从而导致干眼的发生。

参照组中术后1天的FTBUT、ATBUT、NITMH值明显比术后10 d和术后30 d的值高，可以得出的结论是：因为患者做完手术后眼睛是蒙上纱布闭目修养的状态，给予眼睛充分休息时间，而且由于手术的刺激，眼表分泌泪液相对较多，所以术后1天患者自觉得眼目湿润无干涩感。术后10 d和术后30 d舒目散组患者的FTBUT、ATBUT、NITMH值均比参照组和开水热气组患者的FTBUT、ATBUT、NITMH高，其说明舒目散熏眼剂能效缓解干眼症。

中医认为五脏六腑精气充盛，脏腑功能正常，才能化生精气，输送精气上达于目，双目的视功能有赖于精气的充养则能视万物。干眼症属于“白涩症”“神水将枯症”范畴，又名干涩昏花。其病因病机大多数为：热邪伤阴，余热灼津，则津少双目失润；肝经郁热，平素情志抑郁不畅，内生郁火，灼津耗液，目失濡养；痰瘀互结，阻滞脾胃运化失调，脾胃蓄积湿热，气机不畅，目窍失养。方药中桑叶清肺润燥，平肝明目；五倍子敛肺降火；苦参清热燥湿，祛风解毒；黄芩清热燥湿，泻火解毒；防风祛风解表；白芷祛风湿，活血；赤芍清热凉血，活血散瘀。全方配伍意在取其清扬发散之性，以达到驱风、清热、凉血、活血、解毒、降火、润燥作用，使干眼症患者临床症状得到改善。熏洗剂主要是由植物药制成，取材简便、实惠，制剂方法易于操作，有明显效果，毒副作用小，而且可以随时根据病情症状的变化加减，方便运用。其主要原理是结合了热气和药物相互作用的原理，热气熏蒸能使眼部血液循环通畅，通经活络，配合药物能起到清热活血滋养的作用，从而使干眼症状得到一定缓解。通过观察研究发现睑板腺腺体的缺失并没有明显改善，缺失程度跟患者自身因素、年龄、生活环境有关，仅通过熏眼并不能有效治疗睑板腺腺体的缺失。干眼指数问卷评分能明显反映出患者的主观感觉，通过药物熏眼能明显有效改善患者的不适感，提高了干眼症患者的生活质量。

综上所述，白内障术后是容易引起干眼并发症，术后30 d干眼的情况更加明显。舒目散熏眼对术后干眼起到一定的缓解和治疗作用，其不直接接触眼部且无毒副作用，这是中医学的特色优势。中医学在对干眼症的认知和临床治疗上见解独特，为眼科患者带来了解除病痛的福音。

[1] 吴雅冰，王玉斌，周真宝.Keratograph眼表综合仪观察2型糖尿病患者泪膜功能变化的研究[J].临床眼科杂志，2016，24(6):492-495.

[2] 赖钟祺，李维娜，李慧娜.Keratograph 5M眼表综合分析仪观察小梁切除术后泪膜的早期变化[J].国际眼科杂志，2015,15:1282-1284.

[3] Abdelfattah NS，Dastiridou A，Sadda SR，et al．NoninvasiveIma-ging of Tear Film Dynamics in Eyes With Ocular Surface Disease[J]．Cornea，2015(34):48-52．

[4] Sipos E, Stifter E, Menapace R. Patient satisfaction and postoperative pain with different postoperative therapy regimens after standardized cataract surgery: a randomizedintraindividual comparison[J].Int Ophthalmol,2011,31(6):453-460.

[5] 陈红梅，卓建.白内障超声乳化吸除术后泪膜的变化及影响因素[J].山东大学学报：医学版，2011,49(4)：133-135,140.

[6] 滕贺，张红.同轴微切口超声乳化白内障吸除术后泪膜及角膜知觉的变化[J].中国实用眼科杂志，2012,30(10):2030-2032.