中国基本养老服务能力建设的横向不平等——多维福祉测量的视角

白 晨 顾 昕

一、引言

中国社会正驶入人口老龄化的快车道。2015年，60岁以上老龄人口有2.2亿，占总人口比重的16.1%。〔1〕2030年，该比重将达到23.8%，使中国进入“超老龄”国家行列。〔2〕然而，与快速老龄化形成鲜明对比的是，中国不仅人均收入远低于同等老龄化国家(即“未富先老”)，其社会养老保障和服务体系建设也严重滞后，远远不能满足急剧增长的养老需求。〔3〕对此，中国政府该如何应对，让所有老年人都能“有所养”“有所依”，正成为政策与学术界关心的焦点议题。

不论从国内现状还是国际经验来看，推动社会养老服务体系建设，实现基本养老服务对所有老年人的公平可及(equally accessible)，是政府解决“老有所养”问题的重要目标之一。〔4〕所谓“基本养老服务”是为满足老年人最基本、最普遍的生存与发展需要而提供的一类基本公共服务，包括基本生活照料、护理康复、情感关怀、权益保障、文化教育、社会参与等。〔5〕基本养老服务的公平可及意味着不同地区的老年群体都能有同等机会获得大致相同的服务水平，即实现基本养老服务均等化，这也是基本公共服务横向公平性(horizontal equity)的一种体现。〔6〕

目前，不论是决策层(包括官方智库)还是学术界，对基本养老服务均等化问题尚缺乏深入的认识。一方面，从国务院颁布的《“十三五”推进基本公共服务均等化规划》(国发〔2017〕9号)来看，中国政府提及的基本养老服务均等化，主要限定在投入层面，即保证各地财政补贴水平大致均等，但就产出等其他环节的均等化问题未能做出详细阐述。〔7〕另一方面，由于基本养老服务本身包含多个维度，如何度量其均等化水平，就成为一件棘手的事情。常用的均等化指标(如变异系数、基尼系数、广义熵指数、阿特金森指数等)大多只能进行单维度测量，仅仅使用这些指标以及与之相关的分析方法，显然无法多维度地考察基本养老服务的总体均等化水平。

本文引入多维不平等测量方法(Multidimensional Inequality Measurement)和混合多维不平等指数(Hybrid Multidimensional Inequality Index，以下简称MDI)，基于2011-2015年地级市数据，深入考察中国基本养老服务各维度及其总体均等化水平。在此基础上，通过对混合多维不平等指标的空间与要素分解，对基本养老服务横向不平等性的空间分布与结构特征展开进一步分析。

二、中国社会养老服务体系建设与基本养老服务均等化

中国的老龄化问题已经十分严峻：一方面，老年人口基数大、增长快且呈显著高龄化和空巢化趋势；另一方面，需要照料的失能、半失能老人数量大幅上升，城乡贫困老龄群体的保障问题日益突出。〔8〕面对老龄化冲击，由于传统家庭养老模式在家庭“小型化”“少子化”趋势的影响下日渐式微，越来越无法满足公众的养老需求，所以建设专业化、社会化养老服务体系就成为中国应对老龄化挑战的必由之路。〔9〕

养老服务内容广泛多样。从服务主体来看，如表1，养老服务基本有三种：机构养老、社区养老和居家养老。〔10〕2006年，中国政府发布《关于加快发展养老服务业的意见》(国办发〔2006〕6号)，正式提出“建立和完善以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的(社会养老)服务体系”，开启社会养老服务体系的建设之路。〔11〕2011年，根据中国共产党十七届五中全会提出的“优先发展社会养老服务”的要求，中央制定首个《社会养老服务体系建设规划(2011-2015年)》(国办发〔2011〕60号)(以下简称《规划》)。如表1，《规划》将中国社会养老服务体系具体划分为居家养老、社区养老和机构养老三部分，对应不同的服务对象与需求。〔12〕

表1 中国社会养老服务体系基本构成

资料来源：根据《社会养老服务体系建设规划(2011-2015年)》整理

此后，随着地方基本养老服务建设的快速发展，诸如“布局不合理，区域之间、城乡之间发展不平衡”等问题日益凸显。〔13〕对此，中央政府在2013年《关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)中，将“坚持保障基本”“注重统筹发展”列为指导社会养老服务体系建设的基本原则，并提出“确保人人享有基本养老服务”“促进基本养老服务均衡发展”的具体要求。〔14〕由此，基本养老服务均等化被正式纳入公共政策的议事日程。

从这一时期地方政府颁行的相关实施办法来看，基本养老服务均等化主要包含两层意思：其一，就范围而言，基本养老服务均等化体现在包括以基本生活照料为主，涵盖权益保障、文化教育、社会参与、医疗保健等在内的一系列服务对老年人的公平可及；第二，就对象而言，基本养老服务面向全体老年人，特别是对“三无”“五保”以及低收入、失能、失独、高龄和特殊困难等老年贫弱群体，地方政府要加大保障力度，编织安全网，尤其注重发挥公办(或公建私营)养老机构的托底作用，确保不同地区老年贫弱群体都能有条件享受大致相同水平的养老服务。

总之，自政府提出全面建设社会养老服务体系至今已有十年，中国基本养老服务均等化现状究竟如何？这是一个需要进行实证研究的课题，而这一课题最大的困难在于养老服务不论从服务内容还是供给主体来看都具有多维性，但以往考察公共服务均等化的指标和方法却大都是单维的。〔15〕因此，解决该困难的根本在于发展出一套公共服务的多维不平等测量办法与指标体系。

三、研究方法与数据来源

(一)多维不平等测量与混合多维不平等指数

事实上，多维不平等测量是目前国际学术界研究福祉不平等(well-being inequality)问题时正在发展的一种前沿分析方法。考虑到福祉内涵的丰富性〔16〕，这种方法的优势在于能够在综合多个有关福祉水平的货币与非货币测量维度的基础上，形成一个福祉不平等性的总度量，从而弥补过去学者们对福祉不平等单一化(如收入或消费不平等)测度的局限性。〔17〕

多维不平等测量的思想源自阿玛蒂亚·森(Amartya Sen)对如何评估个体福祉问题的研究。20世纪80年代，森曾对单纯基于收入或消费效用评估个体福祉水平的做法提出了尖锐批评。他指出，个体福祉的差异不仅源于收入或消费效用水平的高低，更取决于达成各种行动及状态所需功能(functionings)与自由选择机会能力(capabilities)的不同。〔18〕后来，这种评估个体福祉水平的新思路被称为“能力方法”(capability approach)，推动了福祉不平等度量从单维度(货币维度)向多维度(非货币维度)的重要转变，极大地促进了多维不平等指数的发展与应用。〔19〕

本文将多维不平等测量引入基本养老服务均等化的研究领域，主要有三方面贡献：首先，多维不平等测量强调能力不平等对个人福祉水平的影响。基于这种思想所建立的基本养老服务均等化指标，能够立足老年人的可持续发展，有助于从根本上揭示老年人能力不平等的现状与问题。其次，学术界在运用多维不平等测量时，侧重考察个体微观层面，鲜有涉及宏观层面因素。本文利用服务统计数据考察地方政府基本养老服务均等化，有助于拓展多维不平等测量的适用范围，使得综合评估政府基本养老服务均等化水平成为可能。第三，由于财政投入是单一的、货币化的，其均等化程度易于度量，但服务产出却是多元的、非货币化的，往往难以度量。在这种情况下，多维不平等测量手段的引入，有助于中央对地方基本养老服务均等化展开综合性和全面性考核。

目前，国际学术界常用的多维不平等测量方法主要有两种。第一种叫逐项测量法(item-by-item Approach)，属于初级方法，即用单维度不平等指数(如基尼系数等)逐一计算各个维度的不平等性。此方法虽简单易行，但最大局限在于它只能孤立地考察各个维度的不平等性，无法综合度量各个维度的整体不平等性及对总体不平等性的贡献。〔20〕第二种叫集合测量法(aggregative approach)，即将各个维度整合在一起，形成如“Maasoumi指数”“Tsui指数”“Bourguignon指数”等不平等的综合测度指数。〔21〕

本文采用集合测量法评估基本养老服务的均等化水平，并选用加拿大学者阿卜杜勒·阿拉尔(Abdelkrim Araar)提出的混合多维不平等指数(MDI)，该指数的计算公式如下：

φk表示维度k的总体占比；Ck表示维度k的集中系数(coefficient of concentration)；Ik表示维度k的基尼系数；λk表示各个维度之间的替代水平(相关性)，取值介于0至1之间，取值越高表示当维度k对其他维度的替代性水平越高(相关性越大)。通常情况，取值0.5。MDI取值为正，取值越高表示不平等性越强，该指标取值如果大于0.3，表示进入比较显著不平等范围。〔22〕

比之于其他不平等指数，MDI的优势主要在于具有很好的分解性，不仅可以考察不同维度各自的不平等性及其对总体不平等性的绝对贡献，同时还可以考察各个维度在不同组别之间的差异。〔23〕

(二)基本养老服务多维性界定与指标选择

养老服务的多维性是衡量一个国家健康老龄化水平的重要指标。〔24〕中国基本养老服务的多维性主要体现在供给主体和服务内容两个方面。根据民政等部门2014年发布的《养老服务统计指标框架》，供给主体多维性体现为机构养老、社区养老及居家养老。其中，机构养老由专业养老机构针对失能与半失能老人提供的长期照料、康复护理等服务；社区养老主要由社区专业养护机构针对社区独居、高龄老人提供日间照料、短期托养等服务。〔25〕这两类供给主体在服务内容上具有单维性，即专注于老年人基本生理(心理)机能(intrinsic capacity)的维护。相比之下，居家养老的提供主体则是市场组织或志愿组织，它们面向所有老人，提供的服务具有多维性，主要包括与个人能力建设密切相关的权益保障、社团生活、医疗保健和学习教育等。〔26〕相对来说，机构养老的服务取向在于照料，而社区养老和居家养老的服务取向在于赋能(empowerment)，即提升老年人自主生活并参与社会活动的能力。〔27〕

如表2所示，机构和社区养老服务分别用每千名老人养老机构床位数和日间照料床位数来衡量。居家养老综合服务着重考察权益保障、社团生活、医疗保健、学习教育四个方面，并分别用每千名老人维权机构数、社团组织数、医院床位数、学校数来衡量。此外，由于这四类居家综合养老服务相互之间是相对独立的，因此在实际处理中，可将其作为独立维度纳入MDI运算。相关数据全部来自历年《中国民政统计年鉴》，其中西藏、青海、海南省地级市相关数据缺失值过多，故不纳入计算。

表2 基本养老服务能力建设的多维衡量指标

注：度量指标根据《中国民政统计年鉴》设计

四、中国基本养老服务能力建设水平与均等化程度

(一)地级市基本养老服务能力建设水平

我们以每千名老人所拥有的床位数或机构数，即密度，来考察地级市基本养老服务各维度能力建设。从表3可以看出，自2011年以来，中国机构养老与社区养老服务的建设水平有了不同程度的提高，2015年机构养老和社区养老床位密度总共达25.60张。尽管如此，同中央在“十二五”期间设定的每千名老人拥有30张养老床位数的标准还有明显的差距。〔28〕

在2011-2015年间，社区养老服务的增长较为迅速，床位密度在2013-2014年间有了大幅提升，到2015年达到10.28张，较2011年(1.28张)增长了7倍多。相比之下，机构养老服务的能力建设尽管水平较高，床位密度平均为18.44张，是社区养老服务床位密度(5.16张)的三倍多，但在2011-2014年间涨幅甚微，在2015年还出现明显下降，床位密度(15.32张)较2011年还减少了4.04张。与此同时，社区养老服务在地级市间的横向差异也呈加剧趋势，床位密度的标准差从2011年的1.19陡增至2015年的17.01。相比之下，机构养老服务的地级市间差异则有了一定程度的减缓，标准差从2011年的31.88降至2015年的17.09。

同社区及机构养老服务相比，居家综合养老服务建设水平不仅总体偏低，特别是在老年人权益保障和学习教育能力建设方面尤为不足，平均每千人维权组织与老年学校数分别仅有0.71、0.55个；而且还呈普遍下降趋势，其中老年维权组织密度、老年社团组织密度和老年学校密度降幅分别为14.47%、11.96%和3.64%，老年医院及临终关怀机构床位数虽在2015年显著提升，但在其他年份的下降趋势仍十分明显。此外，地级市间居家综合养老服务各维度建设水平的横向差异，除社团组织外，均存在不同程度的波动上升趋势，特别是医疗保健服务，每千人床位数标准差在2015年达到14.32，远高于其他维度。

表3 地级市基本养老服务各维度建设水平(每千名老人/张、个)，2011-2015年

注：括号内为标准差

由此可见，尽管中央政府高度重视居家养老的基础性地位，但地方基本养老服务建设的重心仍在机构和社区(照料)养老层面，以维护老年人基本生存需求为主，集中为无人照顾的失能或半失能老人提供传统意义上的生理养护，但对与老年人自身能力建设密切相关的维权、医疗、教育、社团组织等方面的服务建设则明显滞后，服务产出规模远远跟不上需求增长的步伐，从而大大降低了居家综合养老服务对老年群体的可及性。显然，地方这种“重生理养护，轻能力建设”的思路，与目前国际社会普遍强调的“发展型思路”有所背离。〔29〕发展型思路强调通过建立“能促型”(enabling)老龄友好环境，促使老年人在积极的人际交往和社会活动参与中，不断改善自我健康与福祉水平。与此思路有所背离的政策理念与实践，不利于推进老年人自身能力建设与健康老龄化的可持续发展。

(二)基本养老服务各维度能力建设均等化分析

表3的标准差初步显示，地市间基本养老服务的横向差异会随其建设水平的提升而扩大，但这种横向差异究竟达到怎样的程度，是否已经进入显著横向不平等的范畴？对此，本文通过计算基本养老服务的基尼系数(Gini coefficient)与集中指数(concentrative index)，进一步考察地方基本养老服务各个维度的均等化水平。

表4 地级市基本养老服务各维度能力建设横向不平等情况(基尼系数)，2011-2015年

首先，基尼系数是目前国际学界最常用的公共服务均等化水平度量指标，其取值范围在0至1之间，取值越高表示不平等程度约高(均等化水平越低)。通常基尼系数如果大于0.4，即表示进入显著不平等范围。〔30〕如表4所示，地市间基本养老服务在各维度上的能力建设差距尽管呈现总体缩小的趋势，特别在2015年大都出现了明显的下降，但其横向不平等问题非常突出，总体均等化水平很低。具体来看，社区养老与居家综合养老中医疗保健服务的横向不平等问题尤为严重，其每千人日间照料床位数及老年医院(临终关怀)床位数的基尼系数平均高达0.608、0.635，特别是医疗保健服务在2015年基尼系数上升至0.693极度不平等的水平。这说明，尽管基本养老服务能力建设在日间照料和医疗保健维度上有一定提升，但却是非常不均衡的。由于缺乏统一的均等化标准，这种提升背后却是不同地区老年人享受养老服务的苦乐不均。从其他维度来看，社团生活的均等化水平呈逐年提高的趋势，2014年以来，基尼系数降至0.4警戒线以下，但平均仍高达0.391。机构养老、权益保障以及学习教育维度的均等化水平尽管在2015年前后都有了明显的改善，但总体水平仍然很低，基尼系数平均分别高达0.457、0.477、0.445。

由于中国地区发展不均衡，使得一些地市老龄化水平很高，而另一些可能还尚未进入老龄化阶段。〔31〕倘使地市间基本养老服务各维度建设水平的巨大差异是由于养老服务需求的不同所引起的，那么这种“横向不平等”的现象也是可以接受的。针对这个可能的解释，本文引入集中指数，检验基本养老服务是否会向老龄化(60岁以上老年人口占总人口比重)程度高的地区“集中”。集中指数取值介于-1至1之间，取值大于0，表示处在老龄化程度越高组别的地市，基本养老服务能力建设水平越高，反之则越弱。〔32〕结果如表5所示，自2011年以来，除权益保障之外，基于老龄化分组的基本养老服务各维度的集中指数均呈现“由正转负”趋势，可见基本养老服务不仅没有向老龄化程度更高的地区集中，反而还出现了一定程度的供需脱节，即养老需求越高的地区(老龄化程度越高)，基本养老服务能力建设水平反而越低，这在机构养老和医疗保健领域较为明显。这说明，地市间基本养老服务的横向不平等并不是因为地区养老服务需求差异所致，地方政府在发展基本养老服务时显然没有完全从地方老龄化程度的客观情况出发。

表5 地级市基本养老服务各维度能力建设横向不平等情况(集中指数)，2011-2014年

注：地级市层面人口与GDP统计数据引自2012-2015年《中国区域经济统计年鉴》和《中国民政统计年鉴》，由于2015年地级市相关数据尚未公布，这里只汇报2011-2014年的分析结果。

既然如此，本文进一步以地方经济发展水平(人均GDP)为组别，计算集中指数，结果发现，除社区养老和医疗保健在2014年出现微弱的“转负”外，其他维度的集中指数均大于0，特别是权益保障和学习教育维度，其集中指数在2014年达到0.101、0.103，说明较高水平的基本社会服务建设往往向经济发展水平高的地市集中，可见地方经济水平差异是引起基本养老服务横向差异的重要因素。

(三)基本养老服务总体均等化水平的多维度分析

基尼系数与集中指数的单维度测量揭示了存在于基本养老服务各维度上严重的横向不平等问题。在此基础上，本文利用混合多维度不平等指数(MDI)，实现对地方基本养老服务均等化水平的总体度量，并通过MDI指数的空间与要素分解，进一步考察地方基本养老服务横向不平等的空间分布与结构特征。首先，历年MDI指数显示(表6)，2011年以来地级市间基本养老服务能力建设的均等化水平并没有显著改善，其不平等程度呈总体上升趋势。2013年，基本养老服务MDI指数达到0.305，进入显著不平等区间。此后虽略有下降，但在2015年再次反弹至0.284，可见其横向公平性仍有待提高。

其次，从地区和省际空间分解的结果来看，基本养老服务总体不平等性主要来自东部和西部地区，二者MDI指数平均分别为0.283、0.271。东北部和中部地区不平等性相对较弱，MDI指数平均分别为0.252、0.244。从各地区基本养老服务历年变化趋势来看，其总体均等化水平都没有太大改进，MDI指数反映其横向不平等程度均呈加剧趋势，特别是东部地区，2015年MDI指数上升至0.309，进入显著不平等的范围，较同年不平等程度最低的中部地区(0.255)高出0.054。西部地区MDI指数虽有所下降，但降幅非常有限。

表6 基本养老服务MDI指数(λ=0.5)及其空间分解，2011-2015年

各省中除黑龙江、江苏、浙江、安徽、山东、贵州、广西七省基本养老服务横向不平等性呈逐年加剧的趋势(特别是山东，2015年MDI指数达到0.295)，其余省份基本养老服务横向不平等性基本都经历了一个先上升后下降的过程，2015年，各省基本养老服务的MDI指数基本都在0.3警戒线以下，说明其总体均等化水平有了普遍的提高(附表)。从各省的平均情况来看，省内地市间基本养老服务的横向不平等性以西部的陕西(0.251)、四川(0.274)、云南(0.257)，中部江西(0.262)以及东部的山东(0.263)、福建(0.260)、广东(0.273)的MDI指数相对较高。而浙江、广西两省的均等化水平相对较高，MDI指数分别仅有0.177、0.145。

第三，基本养老服务MDI指数要素分解显示(表7)，地市间基本养老服务横向不平等性主要来自社区养老服务与居家综合养老服务中的“医疗保健”维度，前者对总体不平等的贡献平均为19.17%，后者为21.43%。相比之下，其他维度对总体不平等的贡献大致在14%-15%左右，其中学习教育维度的均等化水平略高，MDI指数平均为0.041，对总体不平等的贡献率为14.47%。从历年变化来看，医疗保健服务的横向不平等性呈逐年加剧的趋势，地市间每千人老年医院(临终关怀)病床数的MDI指数从2011年的0.064上升至2015年的0.091，其对总体不平等贡献率在2015年高达31.92%，是同年机构养老贡献率的两倍多。除此之外，其他维度基本养老服务对总体不平等的贡献率有了不同程度的下降。其中，机构养老服务的贡献率自2011年17.15%下降至2015年的14.16%，降幅达2.99个百分点。居家综合养老服务中权益保障、社团生活以及学习教育维度的均等化水平也有了不同程度的改善，其中以社团生活的均等化水平最高，其对总体不平等的贡献五年间分别下降了2.60个百分点，仅次于机构养老。权益保障和学习教育不平等贡献率的降幅分别为1.73%、1.75%。

最后，综合基本养老服务MDI指数“要素-空间”双重分解的平均结果可知，各维度对总体不平等的贡献率存在一定的地区差异(表8)。其中，机构与社区养老服务在东部地区对总体不平等的贡献率较高，分别为17.16%、20.01%。相比之下，中西部地区机构与社区养老服务对总体不平等的贡献较低，特别是西部地区，其社区养老的不平等贡献率为14.54%，较东部低出5.47个百分点。不同的是，中西部地区基本养老服务的不平等性主要来自居家综合养老服务，特别是西部地区，其权益保障、社团生活、医疗保健以及学习教育四个维度的加总贡献率高达70.64%，较东部地区高出7.79%，其中医疗保健维度平均贡献率就高达29.05%，远超出其他维度。

表7 基本养老服务MDI指数(λ=0.5)要素分解，2011-2015年

注：括号是各维度对基本公共服务总体不平等性的贡献率(%)

表8 基本养老服务MDI指数(λ=0.5)“空间—要素”双重分解

注：各维度对基本公共服务总体不平等性的贡献率(%)

五、结论与政策建议

建设“老年友好型环境”，确保人人都能够公平可及地享受到基本养老服务，充分满足与保障老年人生存与发展权益，不仅是中国政府推进实现基本公共服务均等化的应有之义，更是科学应对老龄化冲击的必由之路。然而，尽管“基本养老服务均等化”早已成为重大公共政策话题之一，但受传统不平等指数的单维度测量局限，学术界的相关讨论仍局限于经验总结，缺乏深入的实证研究。本文通过引入多维不平等测量法，首次利用地市级养老服务数据，实现对中国基本养老服务均等化的测量与分解分析。研究发现：

第一，中国基本养老服务的能力建设呈现“重机构、缓社区、轻居家”以及“重养护、轻服务”的特点。随着老年人口比重的不断上升，社区与机构养老服务对老年群体的可及性有了不同程度的提高。但相比之下，与老年人能力建设密切相关的居家综合养老服务对老年人的可及性却出现“不升反降”的趋势。

第二，基本养老服务各个维度的横向不平等性尽管在2011-2015年间有所缓解，但总体居高，特别是社区养老和居家养老的医疗保健服务，基尼系数平均在0.6以上。不仅如此，集中指数显示，各维度基本养老服务不仅向经济发展水平高的地区集中，而且还存在供求脱节的问题，即老龄化程度越高的地区，其基本养老服务能力建设水平反而越低。

第三，基本养老服务横向不平等程度在空间分布上以东部地区最为突出，西部次之，中部与东北部相对较低。在要素构成上以居家综合养老的不平等最为突出，其对总体不平等的总和贡献率平均高达65.57%。综合空间及要素分解的结果进一步显示，东部地区基本养老服务总体不平等性主要来自机构和社区养老，但在与老年人能力建设密切相关的居家综合养老领域却有着较高的均等化水平。相比之下，中西部地区居家综合养老服务的横向不平等性更为突出，特别是医疗保健服务能力的均等化水平很低。

基于上述分析结果，本文认为，各级政府在推动基本养老服务均等化上的政策取向应进行适当的调整。第一，中央政府应逐步强化“发展型”养老服务理念，积极引导地方政府在继续加大基本养老服务建设力度的同时，重视提高与老年人能力建设密切相关的居家综合养老服务的能力建设水平与可及性。第二，在推动基本养老服务均等化的工作上，中央要兼顾投入(养老补贴)与产出，结合各省实际情况，为基本养老服务开列清单并设定各项服务的供给“基线”，以保证不同地区基本养老服务至少达到底线均等。第三，既要注重平衡基本养老服务的地区内部差异，又要积极推进与老年人能力建设密切相关的居家综合养老服务的均等化进程，确保所有老年人都能有机会和能力平等参与公共生活。最后，推送公私合作伙伴(PPP)模式，改变行政治理主导的既有格局，让市场治理和社群治理在基本养老服务的资源配置、能力建设和运营模式等诸方面发挥更积极的作用。〔33〕

附表 基本养老服务横向公平性情况(MDI指数，λ=0.5)，2011-2015年

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