中国欠发达地区农村留守儿童健康水平及其治理思考

边慧敏 崔佳春 唐代盛

一、引言

农村流动人口及其带来的留守儿童问题是我国新型城镇化战略实施中的重大问题之一，2015年我国流动家庭的农村留守儿童占农村儿童的比例为35.1%，“留二代”“留三代”健康问题直接关系到未来城乡劳动力素质的高低，他们在一种健康管理不足的环境中长大，如何避免健康问题引致其未来在城市就业的竞争优势是值得关注的问题。迁移行为对孩子健康影响至少存在以下两个方面：一方面，通过流动家庭收入增加从而提升留守儿童的营养健康。Mansuri的研究发现，即使在重男轻女的巴基斯坦农村，汇款支持对女孩的身高和体重也有积极作用，留守儿童可以获得更好的健康服务〔1〕；另一方面，父母与孩子分离改变家庭内部角色分工，导致对孩子照顾和监督不足而影响孩子健康。对斯里兰卡研究发现，5 岁以下的留守儿童体重减轻，母亲外出的留守儿童社会适应较差。〔2〕联合国儿童基金会的研究也表明，留守儿童在滥用药物、心理问题和暴力行为等问题上有更大风险。〔3〕国外相关文献有限，且不同研究对父母外出如何影响留守儿童健康方面存在不同结论，在很多问题上并没有形成共识。本文贡献主要在于：一是构建我国农村留守儿童健康指标体系并确定权重，选择合理的运行模型，通过隶属度函数发现农村留守儿童在不同健康结构维度的表现；二是计算农村留守儿童健康水平指数和健康结构指数，回应社会对我国欠发达地区农村留守儿童健康问题的关注，找到农村留守儿童健康问题关注的重点和难点以及提升策略。

二、研究现状与理论框架

(一)留守儿童健康的定义

1.留守儿童的定义。留守儿童最早提出是指父母在国外工作、学习而被留在国内的孩子。随着社会发展，留守儿童定义也发生了变化。留守儿童一般是指父母双方或一方出国移民或劳务或国内外地务工3个月以上，被留在户籍所在地的18 周岁以下的儿童。有关留守儿童定义，目前仍有3个方面的争议：一是对留守儿童称谓不一致。国外对留守儿童主要有left-behind children、leftover children、stay-at-home children、left-in-hometown children等4种称谓，何俊对留守儿童研究后认为，left-in-hometown children更能反映留守儿童内涵〔4〕；二是对留守儿童年龄上下限的界定不一致。多数学者没有对留守儿童年龄下限进行界定，对留守儿童年龄上限，有人认为留守儿童是14周岁以下儿童，也有人认为是16周岁以下儿童，段成荣等人界定为17周岁及以下〔5〕；三是关于父母外出务工持续时间的限定。多数研究界定为6个月以上，有的研究以3个月为标准。本文根据相关文献以及《农村留守儿童健康服务需求评估问卷》等对农村留守儿童进行定义，是指父母双方均外出务工，离开居住地半年以上，而无法与父母正常共同生活的、不满16周岁、农村户籍未成年人。该定义有三个核心要素，一是留守儿童年龄界定为0-16周岁，有明确的年龄上下限；二是父母均外出务工，离开居住地半年以上，父亲或者母亲一人外出不在本文研究范围；三是农村户籍留守儿童。

2.健康的定义。健康在《当代汉语词典》中的解释是：“人体生理机能和心理状态情况正常，没有缺陷和疾病。”早期学者对健康多以否定方式定义，即没有疾病的状态。〔6〕随着整体健康运动等活动与相关研究的推动，高水准的身心良好状态〔7〕、个体状态能够适应环境及其变化(Parsons,1958)等相关观点出现，认为健康是一个高于没有疾病的身心良好的状态，个人是否健康与其是否能成功完成社会角色有关。〔8〕世界卫生组织(WHO)将健康进一步定义为“一种在身体上、心理上和社会上的完满状态，以及良好的适应力，而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态”。〔9〕1978年，世界卫生组织(WHO)在《阿拉木图宣言》中提出“健康不仅是疾病与体虚的匿迹，而是身心健康、社会幸福的总体状态”。国内学者对健康内涵进一步扩展，增加了道德健康 。〔10〕本文对健康界定也参考了这一广义定义，通过文献梳理出身体健康、心理健康、社会适应和道德健康等四个结构维度，以更全面观测我国欠发达地区农村留守儿童的健康问题。

(二)理论框架

1.健康水平测量框架。对健康的研究涵盖了医学生物学、流行病理学、心理学以及健康经济学等学科，由于学科研究范式和学者切入角度的差异，对健康的定义出现了较大分歧。从留守儿童健康问题的文献研究来看，目前主要还是从身体健康、心理健康展开，在社会适应方面的研究有一些，在道德健康领域很少涉及留守儿童。1946年，世界卫生组织将健康定义为“健康不仅是疾病或羸弱的消除，更是体格、精神与社会和谐的完全健康状态”，1978年，WHO在《阿拉木图宣言》中重申“健康不仅是疾病与体虚的匿迹，而是身心健康、社会幸福的总体状态。”WHO定义的健康概念内涵包含了生理健康、心理健康、社会适应三个方面。随着社会经济的发展，1990年WHO对健康的解释进一步拓展为，在躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康4个方面都是健全的，并得到国内学术界的广泛认同。本文通过文献梳理出身体健康、心理健康、社会适应和道德健康4个结构维度，通过基本内涵建构农村留守儿童健康的理论框架和分析维度。

2.健康治理测度框架。20世纪80年代，爱普斯顿(Epstein)等人提出了“多重环境影响(Overlapping Spheres of Influence)”假说，认为家庭、学校和社区是孩子的生活环境，对孩子的健康成长有着重要影响。〔11〕儿童健康的决定因素分为外生因素和内生因素两大类。其中，外生因素是儿童的遗传学和社会经济学相关因素，包括儿童自身的生物学禀赋，家庭因素(收入、财产、父母受教育程度、家庭成员偏好、家庭目标等)，社区因素(地理环境、社区市场中的价格和工资率、公共项目、信息的可及性、基础设施等)；内生因素主要是指对儿童健康的投入，包括母亲相关因素(生育年龄、生育间隔等)，环境污染的控制(空气、食物、水、手指、表皮、土壤、昆虫等)，营养摄入(饮食的热量、蛋白质和微量元素的摄入、母乳喂养、消费模式等)，受伤的情况(意外伤害、蓄意伤害等)，个体疾病的控制 (疾病预防措施、疾病治疗投入等)。外生的社会经济学因素通过内生因素的中介作用影响留守儿童的健康问题。

三、我国欠发达地区留守儿童健康水平指数构建方法

(一)农村留守儿童健康水平指标选取

参照WHO对健康的定义，将留守儿童健康分为身体健康、心理健康、社会适应和道德健康4个分类指标。本文将农村留守儿童健康发展指数评价指标体系设定为目标层、准则层和指标层。目标层即总体目标，在这里是指对农村留守儿童健康水平的评价。准则层即为分类健康发展指标，包括身体健康、心理健康、社会适应和道德健康。指标层是由准则层进一步分解得来，具体是指选取的关键指标。

1.身体健康。归纳国内外文献中所用儿童身体健康测量指标，分为主观健康指标和客观健康指标两大类，主观健康指标即儿童对其健康的自我评价(Self-rated Health)，根据研究一般设置3-5级测量；客观健康指标一类为人体测量指标(Anthropometric Measures)，如体质指数、年龄别身高等，另一类为临床测量指标(Clinical Measures)，如死亡率、发病率、患病率、是否受伤等，本文选取生长发育和营养状况、两周患病情况等指标。

2.心理健康。心理健康是复杂、多元的主观指标。留守儿童与非留守儿童心理健康差异的突出特点是留守儿童情绪问题往往较严重，焦虑、抑郁、孤独感、自卑等方面显著高于非留守儿童。长处和困难问卷(SDQ)是美国心理学家Goodman于1997年编制〔12〕，具有良好的信度和效度，本文选取长处和困难问卷中的情绪症状、品行问题、多动注意不能作为农村留守儿童心理健康指标。

3.社会适应。社会适应能力是儿童健康的主观指标，不同学者对社会适应能力及其结构界定不同。Waters和Sroufe认为，社会适应能力是个体灵活有效地综合运用环境及自身内部资源，实现积极发展结果的能力。〔13〕Welsh认为，社会适应能力是儿童社会适应所需要的社会、情绪、认知技能和行为，是儿童在一定社会情境中有效而适当地与他人进行交往活动的能力。〔14〕社会适应能力是个体有效且恰当应对各类社会情境，并实现自身发展的能力，本文选取同伴交往、社会行为作为衡量农村留守儿童社会适应能力的指标。

4.道德健康。道德是人类应当遵守的所有自然、社会、家庭、人生规律的统称。衡量道德健康标准很多，主要包括道德规范、职业美德、社会舆论以及除法律之外的道德约束等标准。道德行为是道德认知的外化，是衡量一个人思想觉悟、品质高低优劣的重要标志。对16周岁以下的儿童来说，不打架、不抽烟、不喝酒是社会规范的基本准则，本文选取是否打架、是否抽烟、是否喝酒作为农村留守儿童道德健康的评价指标。

(二)农村留守儿童健康指标权重

1.权重方法选择。考虑农村留守儿童健康指标具有明显的层次特征，适合用层次分析法(Analytic Hierarchy Process，简称AHP)进行构建。层次分析法的特点，是在对复杂决策问题的本质、影响因素以及内在关系等进行深入分析之后，构建一个层次结构模型，然后利用较少的定量信息，把决策的思维过程数学化，从而求解多目标、多准则或者无结构特性的复杂决策问题。本文设计的农村留守儿童健康评价体系包含定性因素和定量因素，层次分析法正是解决这一类问题的有效方法。

2.确定评价对象因素集。本文根据层次分析模型，将农村留守儿童健康评价体系设定为目标层、准则层和指标层，该方法是运筹学家托马斯·塞蒂(T. L. Satty)于20世纪70年代正式提出。根据评价方法的要求，确定了评价体系的目标层、准则层和指标层，其层次结构如图1所示。

图1 农村留守儿童健康发展评价层次结构

确定评价方案的因素集合U=(u1，u2，u3，…，un)，本体系中n=4，即U=(身体健康u1，心理健康u2，社会适应u3，道德健康u4)。再对因素集U作划分，得到第二级因素集uni=(un1，un2，un3，…，uni)，n=1，2，3，4，有：

u1i=(生长发育和营养状况u11，两周患病情况u12)

u2i=(情绪症状u21，品行问题u22，多动注意不能u23)

u3i=(同伴交往u31，社会行为u32)

u4i=(打架行为 u41，抽烟行为u42，喝酒行为u43)

3.构造判断矩阵。在建立层次结构模型以后，上下层次之间因素的隶属关系就被确定了。在此基础上，需要对每一层次中各因素的相对重要性做出判断。在层次分析法中，为使判断结果得以量化，通过引入合适的标度，将这些判断数值化，写成判断矩阵A。

判断矩阵A表示针对上一层次的某因素，本层次与之有关因素之间相对重要性的两两比较。判断矩阵通常引用下面的1-9标度方法，如表1所示。

表1 判断矩阵标度

根据农村留守儿童健康指标构成情况，本文通过问卷调查和访谈方式，并通过德尔菲法(Delphi)，构造了下列判断矩阵：

准则层的判断矩阵：

指标层的判断矩阵：

4.计算权重向量。根据以上构造的判断矩阵，采用方根法计算权重向量，具体过程如下：

(1)计算判断矩阵每一行元素的乘积Hi。其计算公式如下：

则W=(Wi,W2,…,Wn)T即为所求的权重向量，Wi为各指标的权重值。

计算结果如下：

表2 农村留守儿童健康指标权重

(三)农村留守儿童健康指数评价过程

一是选择评价方法。农村留守儿童健康的评价指标，既有定量指标，又有定性指标，且包含的因素较多，从多方面对其进行评价难免带有模糊性和主观性，采用模糊数学方法进行综合评判将使得结果尽量客观。本文选择采用模糊综合评价法(L. A. Zadeh, 1965)，根据构建的指标体系，对农村留守儿童健康状况进行指数评价。

二是选择指标评价集和隶属度。评价集(fuzzy sets)是对各层次评价指标的一种语言描述，是评判者对各评价指标所给出评语的集合。本文在有关理论和文献的基础上，参考专家建议，将我国欠发达地区农村留守儿童健康指数设为五个等级。具体评价集为：V=(v1，v2，v3，v4，v5)=(优秀，良好，中，较差，差)。将评判集定量化，用95分制顶级区间来表示，即“优秀，良好，中，较差，差”分别对应(85，95)，(75，85)，(65，75)，(55，65)，(0，55)。

四、我国欠发达地区农村留守儿童健康指数计算

(一)调查说明

2016年5月25日，国家卫生和计划生育委员会发布《关于做好农村留守儿童健康关爱工作的通知》，要求加强农村留守儿童保健服务和疾病防治，在部分贫困地区启动实施农村留守儿童健康教育项目，探索农村留守儿童健康教育的有效策略和方法。2016年，国家卫计委在河北、山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南、广西、重庆、四川、贵州、陕西等12个省(市)的27个县(区)启动实施贫困地区农村留守儿童健康教育项目，其中，我国欠发达地区的四川省巴中的通江县和凉山的越西县进入这一项目。2017年，四川省为落实国家卫计委《关于做好农村留守儿童健康关爱工作的通知》，全面了解农村留守儿童存在的主要健康问题及其影响因素，为农村留守儿童健康问题提出更好的政策，由四川省卫生和计划生育委员会牵头组织了“农村留守儿童健康服务需求评估问卷”。扩样的调查点为宜宾市高县、内江市资中县、南充市阆中市和达州达川区，有效问卷合计9900份，其中留守儿童调查数6600户，非留守儿童3300户，采用配额调查方法分配样本，并按3周岁以下婴幼儿、3周岁及以上-6周岁以下学龄前儿童、小学一年级、小学四年级、初中一年级和初中三年级六个调查组别等额分配样本，并通过信度和效度检验。

表3 各项目县农村留守儿童/非留守儿童调查人数配额 单位：人

(二)农村留守儿童健康指数计算规则

我国欠发达地区农村留守儿童健康的准则层(结构维度)为4项具体内容，指标层涵盖10个指标内容，其计算规则设定如表4所示。

(三)农村留守儿童健康指数计算

1.健康指标指数计算。通过对“农村留守儿童健康服务需求评估问卷”回收、整理和统计指标层处理，最终得到每个指标平均值以及每个指标的等级分布(见表5)。

由表5可以看出，在农村留守儿童健康指标指数中，从均值上来看，除身体健康的“生长发育和营养状况”外，心理健康、社会适应和道德健康均处于优秀集合，说明我国农村留守儿童健康处于较好状态，特别在心理健康、社会适应和道德健康方面，留守儿童健康并非是一个普遍性问题。生长发育和营养状况是一个长期性问题，虽然关注多年，但未来仍需要作为一个重点突破。从健康指数等级分布来看，处于“差”等级的农村留守儿童仍然有一定比例，心理健康中的“情绪症状”“品行问题”均超过10%的比例；社会适应方面仍然存在一些问题，同伴交往、社会行为等方面的问题也较为突出，分别为7.34%和9.88%；打架行为和喝酒行为的问题也较为突出，分别为10.0%和13.18%，反映出部分留守儿童在基本社会规范方面处于疏于管理的状态。

表4 农村留守儿童健康指数计算规则

表5 农村留守儿童健康指标指数

2.健康结构维度指数计算。按照评分规则对指标层各指标进行评分，将各指标分数与相应权重相乘，得到农村留守儿童健康结构维度指数(见表6)。

表6 农村留守儿童健康结构维度指数

从表6可以看出，在4个健康结构维度中，农村留守儿童心理健康指数、社会适应指数和道德健康指数都落在优秀区间，农村留守儿童身体健康指数处于最低水平。我国欠发达地区农村留守儿童身体健康是一个值得长期关注的问题，50%以上留守儿童的身体健康仍处于中等水平及以下，农村留守儿童在食品安全和营养方面还较为随意，缺乏科学引导；农村留守儿童心理健康指数处于中等及以下水平的超过10%，社会适应指数和道德健康指数处于中等水平及以下的近10%，农村留守儿童4个健康结构维度指标都还有较大的改善空间。

3.健康水平指数计算。根据农村留守儿童健康结构维度指数，乘以相应权重得到我国欠发达地区农村留守儿童健康水平指数(见表7)。

表7 农村留守儿童健康水平指数

从表7可以看出，我国欠发达地区农村留守儿童健康指数84分，接近良好集合的最高值，说明我国欠发达地区农村留守儿童健康水平总体较好。从集合分布来看，我国欠发达地区农村留守儿童的健康水平指数没有落在“差”的区间，处于“中等”和“较差”水平的农村留守儿童也只有3.9%，不过这一比例所揭示出的绝对数仍然是一个较大的农村留守儿童规模，需要农村留守儿童政策的持续关注。

五、农村留守儿童与非留守儿童健康治理的差异及其健康水平影响

(一)农村留守儿童健康治理能力指标构建方法

1.健康治理指标的选择

(1)个人健康治理能力指标。第一，农村留守儿童拥有日常防护知识，在面对危急情况时能及时、有效应对，避免伤害发生，如被烧烫伤后的处理方式、被猫犬咬伤后的处理方式，报警、火警、急救电话等的正确选择；第二，危险行为发生会降低农村留守儿童健康水平，如日常生活中容易导致烧烫伤的行为等。

(2)家庭健康治理能力指标。第一，主要照顾者的受教育程度。主要照顾者具有较高的知识和技能水平能提升对农村留守儿童的照料行为，家庭中母亲的受教育程度对儿童健康的正向影响在大量研究中得到验证。Glewwe的研究发现，母亲受教育程度对儿童健康的影响是通过母亲拥有的健康知识起作用的，他指出母亲通过上学获得识字与计算的能力，这有助于母亲获得健康知识。〔15〕王翠丽的研究发现，母亲受教育程度通过家庭收入和健康素养影响儿童健康。〔16〕第二，家庭经济收入。健康生产函数表明，家庭收入水平通过影响个体对健康的投资需求及医疗保险需求影响健康水平，家庭收入改善直接增加了对儿童生活及健康需求的支付能力，Case等的研究发现家庭收入状况与儿童健康呈现正相关关系。〔17〕第三，主要照顾者所起作用。在留守儿童家庭中，父母外出打工导致父母对孩子的照料行为发生变化，表现为父母对孩子照料时间减少，并且因父母与子女的分离使得亲子关系疏远、父母养育照料行为的改变或其他监护人作为留守儿童主要照顾者时教养行为、教养方式与孩子父母有所不同，这些改变在不同程度上影响着农村留守儿童的健康产出。

(3)社区(国家)健康治理能力指标。儿童健康(尤其是早期阶段的身体发育)受到来自社区环境的影响，国家对儿童健康投资主要通过社区层面开展。〔18〕社区环境包括社区卫生医疗服务和基础设施两个方面，已有研究表明，基本卫生医疗服务(孕产服务、基本药物、预防免疫等)的普及提高了儿童的健康水平。〔19〕本文选取是否有出生医学证明、是否接种目前年龄应该接种的所有国家规定免费疫苗作为衡量社区(国家)健康治理能力的指标。

按照层次分析法构建我国欠发达地区农村留守儿童健康治理能力指标，其层次结构如图2所示。

图2 农村留守儿童健康治理能力评价层次结构

2.计算权重向量

采用前文类似方法，根据构造的判断矩阵，采用方根法计算权重向量，计算结果如表8所示。

本文在相关理论和文献的基础上，参考专家建议，将我国欠发达地区农村留守儿童健康治理能力指数设为五个等级。具体评价集为：V=(v1，v2，v3，v4，v5)=(优秀，良好，中，较差，差)。将评判集定量化，用95分制顶级区间来表示。即“优秀，良好，中，较差，差”分别对应(85，95)，(75，85)，(65，75)，(55，65)，(0，55)。

表8 农村留守儿童健康治理能力指标权重

(二)农村留守儿童健康治理能力指数计算及比较

1.健康治理能力结构维度指数。采用与健康指数计算类似规则对健康治理能力各指标进行评分，将各指标分值与相应权重相乘，得到我国欠发达地区农村留守儿童健康治理能力结构维度指数(见表9)。

表9 农村留守儿童和非留守儿童的健康治理能力结构维度指数及比较

由表9可以看出，我国欠发达地区农村留守儿童的个人健康治理能力指数处于“优秀”等级，社区(国家)健康治理能力指数处于“良好”等级，说明近些年农村留守儿童政策和健康教育的成效非常显著。然而，从家庭健康治理能力指数的表现来看，明显是农村留守儿童健康治理的“短板”。就两类农村儿童来看，在个人健康治理能力指数方面，农村留守儿童个体健康治理能力指数在中等及以下比非留守儿童高0.83个百分点，农村非留守儿童在“差”的等级上表现明显比农村留守儿童更好；在家庭健康治理能力指数方面，农村留守儿童家庭健康治理能力指数在“较差”和“差”的等级上比非留守儿童高6.53个百分点，特别在“差”等级上比农村非留守儿童高了4.21个百分点；在社区(国家)健康治理能力指数方面，农村留守儿童在“较差”和“差”的等级上比农村非留守儿童高出2.7个百分点。从健康治理能力结构维度的评分和分级占比来看，我国欠发达地区农村留守儿童健康治理能力都弱于农村非留守儿童。

2.健康治理水平指数。根据健康治理能力结构维度指数，乘以相应权重得到我国欠发达地区农村留守儿童和农村非留守儿童的健康治理水平指数(见表10)。

表10 农村留守儿童和非留守儿童健康治理水平指数及比较

由表10可以看出，我国欠发达地区农村留守儿童和农村非留守儿童的健康治理指数均在中等水平，农村留守儿童健康治理水平指数低于农村非留守儿童0.71个百分点，农村留守儿童健康治理能力弱于农村非留守儿童，从“较差”等级来看，农村留守儿童也高于农村非留守儿童。数据表明，一方面我国欠发达地区农村留守儿童健康治理能力弱于农村非留守儿童，农村留守儿童的健康治理问题更值得关注；另一方面，农村留守儿童与农村非留守儿童健康治理能力差距并不明显，两类农村儿童的健康治理能力都有待提高。

(三)两类农村儿童健康治理能力指数差异下的健康水平比较

1.健康结构维度指数比较。通过对我国欠发达地区农村儿童健康结构维度指数4项指标评价，农村留守儿童各维度的健康水平都低于农村非留守儿童，但差距并不明显，这一方面说明健康治理能力较弱的农村留守儿童健康问题更加突出，另一方面也说明两类农村儿童健康都需要加大治理力度。在4个健康结构维度“优秀”等级中，农村留守儿童和农村非留守儿童占比最高的是道德健康，接近90%；其次是社会适应，77.25%的农村留守儿童和75.33%的农村非留守儿童在这一指标中达到“优秀”；农村留守儿童身体健康没有达到“优秀”等级，指数在80以下，比农村留守儿童的心理健康、社会适应、道德健康等指数分别低15.11、15.73、17.32，农村非留守儿童身体健康指数也在80以下，比其心理健康、社会适应、道德健康低15.24、15.96和17.18，我国欠发达地区农村留守儿童和非留守儿童的身体健康都需要高度关注。

表11 农村留守儿童和农村非留守儿童健康结构维度指数比较

2.健康水平指数比较。根据健康水平指数计算方法，对我国欠发达地区农村留守儿童和农村非留守儿童的健康水平进行比较，结果如表12所示。

表12 农村留守儿童和农村非留守儿童健康水平指数比较

由表12可以看出，我国欠发达地区农村留守儿童和农村非留守儿童的健康水平都较好，多处于“优秀”和“良好”等级，占比超过95%，只有少数处于“中等”和“较差”等级，没有“差”的等级。健康水平属于“优秀”等级的农村留守儿童和农村非留守儿童占比分别为65.61%和62.18%，前者比后者高了3.43个百分点，健康水平属于“良好”等级的农村留守儿童和农村非留守儿童占比分别为30.48%和33.29%，前者比后者低了2.81个百分点，健康水平属于“中等”等级的农村留守儿童和农村非留守儿童占比分别为3.83%和4.47%，前者比后者低了0.64个百分点。从健康水平指数来看，农村留守儿童健康指数为84.00，低于非留守儿童0.38个百分点，而且农村留守儿童在“较差”等级上高于农村非留守儿童，我国欠发达地区农村留守儿童与非留守儿童群体的健康差异应该关注。进一步 ，两类农村儿童健康水平指数均值差异不大并且距离“优秀”等级还有较大差距，我国欠发达地区农村留守儿童与农村非留守儿童健康水平都有较大改善空间。

六、结论与含义

(一)研究结论

本文以四川农村留守儿童为研究对象，通过指数评价对我国欠发达地区农村留守儿童健康水平和健康治理能力进行研究后发现：

第一，从健康水平来看，我国欠发达地区农村留守儿童健康水平总体不错，这是政策制定的基本事实。但在总体不错的情况下，我国欠发达地区农村留守儿童健康水平呈现结构性差异，一是农村留守儿童健康结构维度上表现出较大差异，身体健康指数在4个健康结构维度中处于最低水平，仍是一个需要长期关注的问题，心理健康指数处于中等及以下水平仍然超过10%，社会适应指数和道德健康指数处于中等水平及以下也接近10%，4个健康结构维度指数距离“优秀”和“良好”标准仍有较大提升空间；二是农村留守儿童健康水平的表现弱于农村非留守儿童，一方面说明我国欠发达地区农村留守儿童健康问题更值得关注，但另一方面农村留守儿童健康水平与农村非留守儿童之间的差异并不明显，表明我国欠发达地区农村留守儿童和农村非留守儿童的健康问题都需要关注。

第二，从健康治理能力来看，我国欠发达地区农村留守儿童在个人、家庭和社区(国家)三个层面的健康治理能力存在结构性差异，其中家庭健康治理能力明显表现不足，这成为未来政策和制度的着力点。从农村留守儿童和农村非留守儿童两类人群比较来看，一方面，我国欠发达地区农村留守儿童健康治理能力指数为73.47，仅处于中等治理水平，仍有较大改进潜力；另一方面，农村非留守儿童健康治理能力指数为74.18，农村留守儿童健康治理能力水平低于农村非留守儿童，农村留守儿童和农村非留守儿童的健康治理能力差异值得关注，但更值得关注的是，两类人群健康治理能力差异并不显著，这表明农村非留守儿童同样面临健康治理能力不足的问题。

第三，从治理水平与健康水平关系来看，我国欠发达地区农村留守儿童治理能力偏弱，对应的健康水平也较低，农村非留守儿童健康治理能力相对更高，其对应的健康水平也比农村留守儿童更高。进一步刻画两类儿童治理水平和健康水平的关系可以得出，两类农村儿童健康水平差距为0.38个百分点，健康治理能力差距为0.71个百分点，二者之间呈现同方向变化，健康治理能力是健康差异的基本影响因素；两类农村儿童健康治理能力与健康水平呈现非不同步变化，健康治理能力差距相对健康治理水平差距更大，这说明需要通过更大的健康治理能力开发才能进一步缩小两类农村儿童的健康水平。

(二)政策含义

党的十九大报告提出“实施健康中国战略，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”，关注我国欠发达地区农村留守儿童乃至所有农村儿童健康及其治理问题是题中应有之意。从前述分析和党的十九大报告精神，诠释了我国欠发达地区农村留守儿童健康问题的政策含义：

一是完善农村留守儿童健康治理的政策体系。其一，通过落实《国务院关于加强农村留守儿童关爱保护工作的意见》并加强留守儿童配套公共政策体系建设，如水及空气的质素管制、营养政策等，保障农村留守儿童健康发展的基础，完善向我国欠发达地区农村留守儿童适度倾斜的健康投资体系；其二，以社区、学校为平台，推动农村留守儿童家庭信息和健康信息平台建设，构建信息搜集与动态追踪机制；其三，强化农村留守儿童的医疗卫生救助机制，完善民政、卫计、医保、医院等相关部门分工与协作机制；其四，加筑多层次的健康防护网络和社会支持网络，完善农村留守儿童联系帮扶制度，发挥妇联、民政、共青团等职能部门和群团组织的优势，确保我国欠发达地区每一个农村留守儿童健康都得到关注；其五，加强我国欠发达地区农村留守儿童及其主要照顾者的健康教育和安全教育，提升其全生命周期健康意识以及健康知识和技能，如校园健康教育、健康防病教育以及健康生活方式教育，增加农村留守儿童及其主要照顾者的健康自觉。推行农村留守儿童的健康行为模式，如培养合理膳食习惯、避免久坐行为等。

二是构建农村留守儿童健康的多元责任体系。其一，强化家庭监护第一责任，引导和督促留守儿童父母履行监护责任，对农村留守儿童监护不力的父母要强制其履行监护责任，并依法追究相关责任；其二，突出学校主体地位，关注农村留守儿童健康问题，尤其是要积极回应农村留守儿童心理诉求，与农村留守儿童加强情感沟通交流；其三，完善农村留守儿童所在的村(居委会、社区)等社区支持网络，增进社区参与农村留守儿童的生活及学习。

三是用发展解决农村留守儿童健康问题。进一步实施乡村振兴战略，加强城乡体系的平衡发展，一方面完善土地经营权流转制度，有序推进土地流转和适度规模经营，为乡村振兴战略中的专业大户、家庭农场、农民合作社、农业产业化龙头企业等新型农业经营主体提供必要的政策支持，为流动人口增收致富提供本土化的就业和发展机会，这是农村产业结构转换中的选择；另一方面，在乡村振兴战略中要完善农村基本公共服务体系，有效降低农村青壮年外出务工的意愿，为乡村振兴战略提供必要的人力基础。通过乡村振兴战略，为流动人口就地城市化和市民化提供体系保证，从发展层面解决农村留守儿童的根源问题，这是解决我国欠发达地区农村留守儿童健康问题的更为直接和有效的途径。

四是建立平等的关爱体系。从农村留守儿童和非留守儿童健康指数和影响因素来看，农村留守儿童专有特征影响并不显著，健康水平指数差异并不大，这说明我国欠发达地区农村留守儿童和农村非留守儿童面临差异不明显的健康问题，农村儿童健康问题是一个普遍性问题，需要在农村建立起平等的儿童关爱体系。从实施步骤来看，当前有必要建立适当倾斜的农村留守儿童关爱体系，先补齐“短板”，并缩小性别差距，最终实现农村儿童平等关爱体系的“普惠性”。

〔1〕Mansuri G.Migration,SchoolAttainmentandChildLabor:EvidencefromRuralPakist〔R〕. Mimeo: World Bank, 2006: 3945．

〔2〕谢新华,张虹.国外移民留守儿童研究及其启示〔J〕.山东省团校学报,2012(1) :36-43.

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