不同湿化温度对间质性肺疾病患者行无创通气的影响

高莉 杨文芬

间质性肺疾病 ( interstitial lung disease, ILD)是由一组异质性疾病组成的弥漫性、主要侵犯肺泡单位和肺泡周围组织、累及肺间质为主的疾病[1-2]。弥散功能降低是间质性肺疾病的早期改变，表现为低氧血症[3]。ILD患者急性加重时，氧合指数常小于225 mmHg，无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV)是临床最常用的改善ILD急性加重患者低氧血症的方法之一，也是各类型呼吸衰竭抢救的重要手段和有效措施[4-6]。持续无创通气2 h以上，或者吸氧浓度大于60%时则需要采用主动湿化[7-8]。主动湿化是应用加温加湿装置对气体加温加湿，指南推荐使用主动湿化以增加无创通气患者依从性和舒适度，但没有明确指出无创通气进行主动湿化的具体温度，以及不同疾病患者主动湿化温度是否需要区别。本研究旨在通过采用三种不同温度对40例行无创通气治疗的间质性肺疾病患者主动湿化，旨在对上述问题进行探讨，现报道如下。

对象与方法

一、研究对象

选择2015年3月至2016年5月收治南京鼓楼医院呼吸科监护室的间质性肺疾病合并Ⅰ型呼吸衰竭行无创通气治疗的患者40例。纳入标准：①符合间质性肺疾病急性加重诊断标准行无创通气的患者；②持续行无创正压通气大于14 h；③FiO2≥60%；④患者知情同意。排除标准：①恶性肿瘤行姑息治疗；②有口鼻腔及面部手术史。本研究为自身对照研究，根据2012年美国气道湿化指南[9]推荐无创通气时的吸入气体温度应依照患者的舒适度、耐受度、依从性以及患者的基础肺部情况来设定。参考指南建议的人工气道湿化温度在Y型接头处的温度≥34 ℃，但<41 ℃，设定无创通气治疗患者行主动湿化气体温度的范围。按患者吸入气体的温度设定为常温：即过水湿化，不加热；低温：即湿化温度31 ℃；高温：即湿化温度34 ℃。纳入的40例患者中男性24例，女性16例，年龄33～88岁，平均为(66.2±13.55)岁。

二、治疗方法

1. ILD治疗原则： 合并Ⅰ型呼吸衰竭的ILD患者，采用糖皮质激素和免疫抑制剂联合治疗，增加抗纤维化及对症支持治疗[3]。

2. NIPPV辅助支持治疗： 使用美国飞利浦公司生产的V60无创呼吸机，加热加湿器为(MR 730,Fisher & Paykel, Auckland, New Zealand)。通气模式S/T，后备频率设定为12～16次/min，根据患者病情气道正压吸气(inspiratory positive airway pressure, IPAP)：10～20 cmH2O，呼气压力(Expiratory pressure airway pressure, EPAP): 4～6 cmH2O，分钟通气量(minute ventilation, MV): 8～10 L/min，保证患者的潮气量，维持指脉氧饱和度(pulse oxygen saturation, SpO2)高于90%。

3. 主动湿化温度： ①常温：开始实施NIPPV治疗的最初4 h给予常温湿化，即室温22～24 ℃；②低温：从NIPPV治疗的第5个小时开始，调节呼吸机加热加湿器的温度为31 ℃，第5个小时为适应期，从第6个小时起计算治疗时间，持续4 h；③高温：从NIPPV治疗的第10个小时开始，调节加热加湿器的温度为34 ℃，第10个小时为适应期，从第11个小时起计算治疗时间，持续4 h。

三、观察指标

1. 安全性评价: 动脉血气氧分压(arterial partial pressure of oxygen, PaO2)、二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide, PaCO2)、SpO2、呼吸频率(respiratory rate, RR)：在各组治疗实施的第4个小时末检测患者血气分析及观察呼吸频率。

2. 有效性评价

(1)舒适度： ①主观舒适度：采用视觉模拟评分尺，根据患者主观感受,由1～100进行评分( 1为非常不舒服,难以耐受; 100分为非常舒适;如患者拒绝继续使用则判为不耐受,得分为0分[10]); ②客观舒适度：A. 口腔干燥、鼻部不适：患者主诉有口腔干燥、鼻部不适。B.痰液黏稠度：根据痰液黏稠度评价标准[11]：+: 痰液如米汤或白色泡沫样,痰液易咳出或吸出; ++： 痰液外观比较黏稠,咳痰较困难； +

++：痰液外观明显黏稠,常呈黄色,痰液咳出困难； ++++：有血性痰或痰痂形成。

(2)口渴： ①口渴评分：采用数字评分法[12]评估患者口渴情况，将一条直线平均分为10份，每个点用0～10共11个数字标记，代表不同的口渴程度，患者根据自己的口渴程度进行评分。评估患者在实施不同氧疗温度时的口渴评分；②喝水需求：在不同湿化温度期间，患者因口渴主动提出喝水的次数。

四、统计学方法

采用SPSS19.0统计软件，计量资料三种温度间比较采用方差分析，等级资料采用秩和检验，比较采用LSD方法，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、不同湿化温度对患者动脉血气指数影响的比较

三种温度下患者主动湿化前后的PaO2、RR情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)；PaCO2和SpO2比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

二、患者不同温度湿化后舒适度的比较

患者舒适度观察分为主观舒适度和客观舒适度，主观舒适度评价中常温感觉最佳，高温评分最低。客观舒适度评价中口咽干燥情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。患者舒适度评分多重比较，见表3。

表2 患者不同温度湿化后舒适度的比较

表3 患者舒适度评分多重比较(LSD)

三、三种温度下主动湿化后患者痰液情况的比较。

40例患者行无创通气治疗前的痰液情况为：23例无痰，6例痰液黏稠度+，10例痰液黏稠度++，1例痰液黏稠度+++采用三种不同湿化温度进行湿化后，比较痰液的黏稠度情况，不同温度湿化后患者痰液黏稠度均较前好转，具有统计学意义，见表4。

表4 三种温度下湿化后患者痰液情况[n(%)]

四、患者不同温度湿化4 h内口渴数字评分和喝水的需求次数比较

患者口渴情况中口渴数字评分和喝水需求次数比较，差异有统计学意义，见表5。

表5 三种温度下患者口渴评分及喝水需求次数比较

表1 三种温度下患者动脉血气PaO2、PCO2、SpO2、RR情况的比较

讨 论

为保持纤毛正常运动和适当黏液分泌，呼吸道必须保持一定的湿度[13-15]。无创通气时，医疗气体相对湿度接近0%，而人体正常情况下在等温饱和区最佳湿化温度为37 ℃，相对湿度100%。ILD患者常伴有呼吸困难，表现为呼吸急促、张口呼吸，大量气体经口腔吸入，鼻腔加温加湿能力减少或缺失,无法保证呼吸道的温湿度。ILD患者合并感染时痰液增多，湿化不足造成患者呼吸道黏膜水分丢失，纤毛功能降低甚至丧失，加剧患者痰液黏稠、口腔干燥、鼻部不适等情况，降低无创通气效能和依从性。口渴是湿化不足的主观表现，也是患者最不能忍受的体验，几乎所有的呼吸重症患者均存在程度不同的口渴体验，70%～80%的机械通气患者有明显口渴感[16-17]。通过主动湿化可保障患者呼吸道温湿度，改善痰液的黏稠度，缓解患者的口渴体验。

一、主动湿化温度对无创通气的安全性

无创通气可改善患者氧合，降低机体氧耗，减轻呼吸肌疲劳，纠正低氧血症和高碳酸血症[18-19]。本研究结果表明不同温度下主动湿化后患者痰液更加易于咳出，保障了患者呼吸道的通畅，有效保证了无创通气的效能。患者PaCO2情况比较存在差异的原因，考虑与ILD疾病自身特点有关，当机体缺氧时，机体自身会通过加快呼吸频率，增加通气量来改善缺氧，CO2也大量排出，出现过度通气，表现为PaCO2降低。无创通气治疗改善了过度通气，PaCO2较前升高，因CO2弥散速度是氧气的20倍，但疾病初期PaCO2仍在正常值范围。因此，无创通气治疗可以改善患者Ⅰ型呼吸衰竭症状，使用效果安全，不同的湿化温度对患者无创通气效果之间没有差异性。

二、不同温度下主动湿化对ILD患者舒适度的影响

无创通气治疗时，患者是否舒适直接影响患者无创通气的时间长短及治疗效果，患者的舒适是依从性的保障。哪种温度的湿化是最合适患者，这个问题一直困扰着临床工作人员。目前，国内外在人工气道吸入气体的温湿度方面研究较多，但无创通气吸入气体的温湿度研究较少，仅推荐采用主动湿化，可增加患者的依从性和舒适度[10]。有文献提出以患者能耐受的最高温度为宜[20]，但多少度是患者最能耐受的最佳温度呢？并没有明确标准。主观舒适度比较中发现，ILD患者最能耐受的温度是常温，患者的主观舒适度评分最高。但客观舒适度比较中发现，常温状态下患者出现口干鼻部不适症状的数量多，客观舒适度并不是最佳的。Groeneweg等[21]研究发现，因低氧血症患者被迫张口常伴口渴，本研究中患者也极易出现口咽干燥症状，且口渴的数字评分均在5分以上，也证实了这点。口渴加剧患者对喝水的需求，临床护理人员为缓解患者的口渴，需要不断根据患者需求喂水，可是患者因为病情需要控制出入量，同时因为人体在喉以上呼吸道和消化道共用一个通路，间质性疾病伴Ⅰ型呼衰的患者由于呼吸急促，不能完成一个完整的吞咽动作，在喂水时极易呛咳误吸，加大了护理风险，这不仅仅增加护理工作量也加大了护理难度。从患者的主观舒适度看，吸入气体为低温时患者舒适度评分中等，出现口腔干燥和鼻部不适数量小于常温时，患者的客观舒适度评价中是最好的，对喝水的需求次数也小于常温时。高温时患者难以长时间耐受，而提出中断湿化的要求。患者表述高温时会出现憋闷感，严重影响患者对无创通气的耐受。ILD患者伴呼吸衰竭，主要表现为弥散功能障碍的Ⅰ型呼吸衰竭，当吸入气体的温度升高，其湿度也就加大，患者会明显感到呼吸费力，闷热的感觉会比正常人更加明显。温度与湿度成正比，因此吸入气体温度升高湿度也升高，吸入气体的含水量就增多，出现呼吸更显得费力，所以高温时患者感受最差。通过研究综合考虑，我们认为ILD患者行无创通气的最佳主动湿化温度方案为：常温与低温31 ℃交替使用。采用主动湿化温度为31 ℃，当患者主诉不适时选用常温，两种加湿温度交替使用。

三、持续加温湿化在无创通气治疗中注意事项

患者行无创通气治疗时，要严密观察生命体征变化，当患者出现排痰需求时，要及时协助患者咳嗽咳痰。为保证呼吸道通畅，可辅助雾化吸入、机械辅助排痰等胸部物理治疗，必要时行机械吸痰。选用灭菌注射用水作湿化液。观察加温加湿器内湿化液的水位，保证在最高和最低水位线之间，避免吸入气体温度过高，而烫伤呼吸道，引起喉头痉挛等。最好采用密闭的自动加水系统[9]。当无创通气治疗时，应采取有效措施预防无创通气的潜在并发症，观察呼吸机的效能，保障有效使用。

无创通气时采用主动湿化是现在的共识，但湿化温度到底是多少度并没有共识，为探讨过水湿化、31 ℃和34 ℃哪个温度湿化对ILD行无创通气患者最佳，本研究对比影响无创通气效果和患者舒适度的9个方面，发现最佳湿化温度方案为：室温与主动湿化温度为31 ℃交替使用。ILD患者行无创通气治疗时，采用主动湿化温度为31 ℃，患者主诉不适时间选用过水湿化，两种方法交替，这样既保证了治疗效果，患者也最舒适。本研究为ILD行无创通气治疗的可行性和吸入气体最佳温度提供了依据，可在临床进一步推广。但研究对象仅包括ILD合并Ⅰ型呼吸衰竭患者，该方案并不一定适用其他如COPD、肺部感染等疾病引起呼吸衰竭患者，其他疾病无创通气时的最佳湿化温度方案仍需进一步研究。同时，本研究为自身对照研究，部分患者的指标可能与使用呼吸机后症状改变有关，因此存在一定的偏倚。