肺癌放疗中两种热塑膜固定方式摆位误差的比较分析

文晓静 戴红娅 罗灿

精确放疗有三要素：精确定位、精确计划、精确放疗，其中体位固定方法是肿瘤放射治疗实现精确放疗的的基本要求[1-2]。良好的体位固定可以保证肿瘤患者在放疗过程中体位的准确性和重复性，从而减小照射中心发生偏移，使肿瘤靶区接受更精确的照射剂量，提高肺癌控制率[3]。由于解剖特点的不同，不同部位采用的体位固定技术亦不同，本文对肺癌体位固定进行分析，采用颈胸膜和体膜固定技术，并对两种技术的临床效果进行对比分析，探讨两种热塑膜定位方式对肺癌放疗摆位误差的影响。为了解决由于患者呼吸运动造成的靶区运动[4-5]，本研究所有肺癌患者均采用四维CT定位。现将肺癌放疗中两种热塑膜固定方式摆位误差的比较分析报道如下。

材料与方法

一、临床资料

选择2017年2月至2018年6月期间，我院收治的58例肺癌患者纳入分析。其中，男性30例，女性28例，年龄45～75岁，平均年龄为(59.6±7.8)岁。病理类型: 鳞状细胞癌者30例, 肺腺癌者18例，小细胞肺癌者4例，肺腺鳞癌者3例，分类不明者3例。肺癌发生部位:中央型肺癌者28例,周围型肺癌者25例,弥漫型肺癌者5例。对58例患者按1︰1采用随机数字表分为两组，A组采用低温热塑颈胸膜固定体位；B组采用低温热塑体膜固定体位，A、B组各29例。

二、体位固定与定位

所有患者均采用仰卧位，平躺在模拟定位机平板床上，调整患者体位，让其舒适自然，便于以后体位的重复和患者坚持，恒温水箱67 ℃左右水温软化热塑膜(A组患者采用颈胸膜固定双手上举抓体板固定手杆，B组体膜固定，双手上举交叉放于额前)，将软化的热塑膜迅速置于患者皮肤，并适度轻压热塑膜使其与患者轮廓充分接触并塑形，待热塑膜充分冷却后，调整定位床位置，打开激光定位灯，按着激光灯在热塑膜表秒标记的“+”字标记标记线，并在“+”字中心贴铅点。为了保证热塑膜和患者位置的精确性，在患者身上和热塑膜表面还需要用纹身液做位置标记。两种不同固定技术的示意图，见图1。

图1 两种不同固定技术的示意图；注：A：颈胸膜；B：体膜

采用Philips公司Big Bore 16排Brilliance CT模拟定位机，所有患者采用脚先进、仰卧位扫描，层间距和层厚均5 mm，四维CT扫描，所有CT图像传至Eclipse计划系统。医生在Eclipse(显示四维CT图像)上勾画靶区，然后传至Oncentra计划系统，由物理师设计计划，由Elekta的Synergy直线加速器执行计划，并由医科达的XVI(X-ray Volume Imaging)做图像引导。

三、观察指标

治疗时，放疗技术员摆好体位，在加速器出束前进行XVI的锥形束图像扫描纠正摆位误差。扫描后的图像与计划原CT图像先进行自行配准，然后技术员再手动检查横切位、矢状位和冠状位的配准结果，结合患者的骨性标志、靶区位置等手动微调到临床最佳匹配位置，记录垂直(Vrt)、左右(Lat)和前后(Lng)三个方向的位置差异。整个放疗过程中，每个患者做5～6次图像验证(每周一次),共获得150张验证图像。

四、统计学方法

采用SPSS17.0软件进行χ2或独立样本t检验，描述A/B两组进行不同区间的频数摆位误差分析，对两种不同固定技术在三个方向上的差异进行检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

两种不同的固定技术在三个方向上的差异比较， Vrt和Lat方向无明显偏差(P>0.05)，Lng方向有明显差异(P<0.05)。肺癌采用颈胸膜固定技术明显优于体膜固定技术。两组在三个方向上的摆位误差分布，见图2。可以看出Lat及Vert方向两者基本一致，Long方向差异比较大，且在各个区间段均存在较大差异。此外，摆位误差较大的区间，整体上来说颈胸膜的占比小于体膜，也即是后者可能产生更大的治疗前位移偏差。 两种不同固定方式下三个方向上(左右，头脚，垂直)摆位误差分布，见图3～4。

图2 两种固定方式下Lat(左右方向)摆位误差区间分布；注：横坐标是误差区间值(cm) 纵坐标是在这个区间内的验证图像次数；A：颈胸膜组；B：体膜组

图3 横坐标是误差区间值(cm) 纵坐标是在这个区间内的验证图像次数；注：横坐标是误差区间值(cm) 纵坐标是在这个区间内的验证图像次数；A：颈胸膜组；B：体膜组

图4 两种固定方式下Vert(垂直方向)摆位误差区间分布；注：横坐标是误差区间值(cm) 纵坐标是在这个区间内的验证图像次数；A：颈胸膜组；B：体膜组

讨 论

放射治疗作为目前肺癌治疗的主要手段之一，随着计算机技术和医学图像技术的不断发展，已从传统的二维放疗技术发展到三维至四维放疗技术，使放射治疗精度有了明显的提高。精确放疗的基本原则是在尽可能提高肿瘤靶区的辐射剂量的同时降低周围正常组织的受量。考虑到病人体位误差、摆位误差、器官移动等，为了不漏照靶区，临床上的照射区通常需要在靶区的基础上外扩，外扩的大小与照射部位体位的重复性、靶区的移动和摆位误差的大小相关，比如头颈部体位固定好、靶区移动小，外扩3 mm足够，但胸部的患者，由于其解剖特性，患者的生理性运动比较大，所以外扩的范围比较大，5 mm～10 mm均能接受。原则上靶区外扩越大，靶区漏照的风险越低，但相应正常组织接受的剂量就越多，放疗并发症的风险也越高。所以放疗最理想的是照射范围尽量小，减小正常组织损伤，同时也不漏照靶区[6-8]。对于肺癌患者，采用四维CT定位，就是在考虑患者靶区移动的情况下尽量缩小照射区[9]，另外放疗过程中的体位固定也至关重要，精准的体位固定技术才能保证精确的放射治疗[10]。相比于头颈和四肢肿瘤，肺癌患者受呼吸运动的影响，在放疗执行中体位重复性相对要差些，因此，选择一种理想的胸部固定技术尤为重要[11-13]。

本文分析结果显示，颈胸膜固定技术在提高肺癌放疗摆位精度方面具有明显优势，值得放疗临床的尝试。本研究显示，颈胸膜较之体膜，其优势在于：对患者颈部的固定，减小了患者头部的位置偏差，提高了头部位置的重复性，制膜冷却中，颈部受呼吸运动小，膜体与体表重合性高，但胸部由于在冷却中胸廓的扩张收缩，待模体完全冷却成形时，膜体与体表会存在一定的间隙，重合性相对要差，不利于摆位重复性。另外，在胸膜固定中，颈部的体位可以轻松移动，患者双手交叉放于前额，随着躺卧的时间的延长，患者的不舒适性会增加，这会增加患者颈部的移动，从而影响胸部的移动，增加了体位误差，而颈胸膜由于对颈部进行了固定，客观上减少了患者颈部的移动，提高了摆位的精度[14-19]。

本文比较了两种不同固定方式在肺癌放射治疗中的应用差异，分析了其相应的特点。但也存在一定的不足之处，主要表现为缺乏多种固定方式在放射治疗中的应用比较，包括真空垫，体膜及相互之间结合等。此外，肺癌放疗中的呼吸运动作为影响治疗精度的重要因素，缺乏一定的量化指标，这也是今后研究的方向。

总的来说，肺癌放射治疗是一个复杂的过程，影响放疗精度的因素有很多，摆位的精度、计划的精度以及计划执行的精度，还有各个治疗设备直线加速器的机械精度，图像引导验证设备的精度等，都影响着放疗精度，只有各个环节都执行严格的质量控制，才能保证放疗的高精度。肺癌的放射治疗中，颈胸膜较之于体膜提供了更好的头部固定方式和可重复性，且双手上举的可量化程度高于体膜，使得其在头角方向有更好的固定性，表现出更小的摆位误差，进而提高了肿瘤治疗的精度。因此，肺癌患者行放疗定位时采用颈胸膜受益更大。