阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者血清癌胚抗原和T淋巴细胞亚群水平变化及其相关性

吴良宁 郑丽钦 林国盛 陈国欢 林群英

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是指睡眠过程中反复出现上气道完全或不完全阻塞，导致呼吸中断或停止，临床表现为打鼾、夜间睡眠质量差、白天嗜睡没精神、注意力不集中、工作效率低，严重者可出现认知功能障碍、性格改变、抑郁等症状[1-2]。2003年国内一项OSAHS流行病学调查显示我国成人OSAHS的患病率为3.62%[3]。欧美OSAHS流行病学调查数据显示，有临床意义的中年男性OSAHS患病率为14%～49%，并且这个数据将随着全球肥胖率的增加而增高[4]。

近年来，多项研究显示OSAHS与癌症相关[4-5]，如Palamaner等[6]对34 848例OSAHS患者和77 380例非OSAHS患者进行系统回顾和荟萃分析，评估了OSAHS和癌症发病率的关系，未经处理的数据显示，OSAHS组的癌症发病率显著高于对照组；调整传统的癌症风险后，OSAHS组的癌症患病率仍较对照组高。Nieto等[7]对1 522例OSAHS患者进行了22年随访，结果发现OSAHS会增加癌症的病死率。Campos-Rodriguez等[8]对5 600例OSAHS患者进行多中心临床队列分析，结果发现重度OSAHS患者因癌症死亡的相对风险是正常人群的近两倍，在男性和年龄65岁以下的患者中此种风险更高。以上研究均表明，OSAHS与癌症存在相关性，OSAHS会增加癌症的发病率和死亡率。

对于OSAHS与癌症相关性研究，目前国内外研究大多集中在系统回顾、荟萃分析、模拟OSAHS动物模型研究等方面，而OSAHS患者作为肿瘤高危人群，其体内的癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)水平是否升高，目前国内外研究均未见此类报道。本文通过直接检测OSAHS患者体内血清CEA水平，能间接反应出OSAHS与癌症的相关性，并通过检测OSAHS患者血清T淋巴细胞亚群(T lymphocyte subsets, T-LS)水平，分析其是否存在免疫功能改变，探讨OSAHS患者体内血清CEA水平变化是否与其免疫功能改变有关，旨在为OSAHS患者癌症发病率增高的机制提供依据和参考。

资料与方法

一、研究对象

选取2015年3月至2017年1月期间因睡眠过程中打鼾、呼吸骤停、憋醒、白天嗜睡、乏力、没精神等症状而到莆田学院附属医院呼吸内科就诊并经完善相关检查确诊为成人OSAHS的患者共169例。严格按照纳入标准和排除标准筛选后，最终纳入85例对象为观察组，其中男性患者74例，女性患者11例，年龄18～71岁，平均(47.14±12.11)岁。同期选取32例健康体检者作为对照组，其中男性28例，女性4例，年龄19～70岁，平均(46.28±10.31)岁。所有被纳入的对象均签署知情同意书。入院后常规记录患者姓名、性别、年龄、体重、身高、颈围、腹围、发病时间等一般资料，并行血常规、生化、甲状腺功能、心电图等检查。

二、评定标准

1. 纳入标准： 所有研究对象均经多导图睡眠(polysomnography, PSG)监测，符合2011年1月中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)》OSASH诊断标准[2]，即存在夜间打鼾、鼾声不规则、憋醒、夜尿增多、白天嗜睡(Epworth嗜睡量表，ESS评分≥9分)等临床典型症状，查体可见上气道任何部位的狭窄或阻塞，且呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index, AHI)大于5次/h，最低血氧饱和度(lowest pulse Oxygen saturation, LSaO2)<90%。

2. 排除标准： ①自身免疫性疾病、免疫缺陷性疾病、变态反应性疾病、长期营养不良、血液内分泌系统性疾病、病毒感染及使用免疫功能调节剂等可能导致免疫功能改变的患者；②患有癌症或癌症家族史、长期吸烟、酗酒、吃腌制烧烤食物、高脂肪低纤维饮食、作息不规律、职业接触粉尘、石棉尘、长期接触射线辐射、有害气体、厨房油烟等会导致患癌症风险增加的患者；③患有急慢性肝炎、肝硬化、酒精肝、胆道阻塞、胆囊炎等肝功能异常的患者、孕产妇；④近一个月内有发热、感冒、肺炎等急性感染病史；⑤接受过持续气道正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP)、口腔矫治器或外科手术等睡眠呼吸疾患专科治疗的OSAHS患者； ⑥经详细告知其研究目的，不愿意参与者。

三、病例分组

1. 对照组： 32例健康体检者，近一个月内无感冒、肺炎、急性胃肠炎等急性感染病史，且均经PSG监测后，AHI<5次/h，LSaO2>90%，排除 OSAHS诊断。

2. OSAHS组： 85例符合OSAHS诊断的成人OSAHS患者，根据病情严重程度的不同，分为轻度组、中度组和重度组。根据病程长短的不同，分为长病程组和短病程组。

(1)根据OSAHS病情分组： 按最新指南[2]，以AHI为主要判断标准，夜间LSaO2为参考，将OSAHS患者病情严重程度分为轻度、中度和重度，即：轻度组：AHI：5～15，LSaO2：0.85～0.90。中度组：AHI：15～30，LSaO2：0.80～0.85。重度组：AHI>30，LSaO2<0.80。

(2)根据OSAHS病程分组： 所有入选的研究对象详细询问病史，按OSAHS发病长短，将病程小于5年的列为短病程组，将病程大于5年的列为长病程组。

四、研究方法

1. 实验仪器： 多导图睡眠监测仪(澳大利亚Compumedics公司生产)；FACSCaliburTM流式细胞仪及配套的BD Multitest试剂盒(美国Becton Dickinson公司生产)； i-CHROMA Reader免疫荧光分析仪及配套的癌胚抗原检测试剂盒(韩国BoditechMed Inc公司生产)。

2. 多导图睡眠监测： 对所有入选的患者进行连续7 h的夜间PSG监测，包括体位、鼻呼吸气流、SaO2、脑电图、心电图、二导眼电图、下颌颏肌电图、胫前肌肌电图、鼾声、胸腹呼吸运动等。所有数据均先自动分析再由专业人员手动复核修正。监测当天不能饮用咖啡、浓茶、酒，禁止口服镇静安眠类药物、中枢兴奋类药物。

3. 癌胚抗原检测： 所有受试者均于次晨醒后以无菌方式采集外周静脉血2 ml(9号非抗凝管)，由我院检验科专业人员使用癌胚抗原检测试剂盒(i-CHROMATM CEA)在i-CHROMA Reader免疫荧光分析仪上完成血清癌胚抗原浓度的检测。

4. T淋巴细胞亚群检测： 所有受试者均于次晨醒后以无菌方式采集外周静脉血3 ml(EDTA-K抗凝管)，由我院检验科专业人员使用BD Multitest试剂盒在FACSCaliburTM流式细胞仪上完成血清T-LS浓度的检测。具体步骤参照文献[20]。

五、统计学方法

结 果

一、临床基础资料比较

1. OSAHS组与对照组临床基础资料比较: 与对照组相比，OSAHS组的AHI明显升高(P<0.05)，LSaO2明显下降(P<0.05)。而两组之间的性别比例、年龄、BMI均无显著差异(P>0.05)，见表1。

2. 不同OSAHS病情分组临床基础资料比较： 各组组之间的年龄、性别比例均无明显差异(P>0.05)。对照组、轻度组和中度组之间的BMI无显著差异(P>0.05)，而重度组的BMI明显高于其他三组(P<0.05)。各组之间的AHI和LSaO2均具有明显差异(P<0.05)，随着病情严重程度的加剧，AHI逐渐升高，LSaO2逐渐下降，见表2。

3. 不同OSAHS病程分组临床基础资料： 三组之间的年龄、性别比例均无明显差异(P>0.05)。长病程组患者的BMI高于短病程组和对照组(P<0.05)。对照组和短病程组之间BMI无明显差异(P>0.05)。各组之间的AHI和LSaO2均具有明显差异(P<0.05)，随着病程的变长，AHI逐渐升高，LSaO2逐渐下降，见表3。

二、患者外周血清CEA和T-LS比较

1. OSAHS组与对照组的CEA和T-LS比较: 与对照组相比，OSAHS组患者的血清癌胚抗原水平升高(P<0.05)，CD3+CD4+T细胞百分率和CD4+/CD8+比值均明显下降(P<0.05)。而两组之间的血清CD3+和CD3+CD8+T细胞百分率均无显著差异(P>0.05)，见表4。

2. 不同OSAHS病情分组CEA和T-LS比较： 重度组血清CEA水平明显高于对照组、轻度组和中度组，差异均具有意义(P<0.05)，而另外三组之间的血清CEA均无明显差异(P>0.05)。各组之间血清CD3+和CD3+CD8+T细胞百分率均无明显差异(P>0.05)。轻度组和中度组血清CD3+CD4+T细胞百分率均明显低于对照组，重度组血清CD3+CD4+T细胞百分率明显低于对照组、轻度组和中度组(P<0.05)。轻度组和中度组之间的血清CD3+CD4+T细胞百分率无明显差异(P>0.05)。重度组CD4+/CD8+比值明显低于对照组、轻度组和中度组，中度组CD4+/CD8+比值明显低于对照组，差异均具有显著意义(P<0.05)。而对照组和轻度组之间的CD4+/CD8+比值无明显差异(P>0.05)，见表5。

表1 OSAHS组与对照组临床基础资料比较

表2 不同OSAHS病情分组临床基础资料比较

表3 不同OSAHS病程分组临床基础资料比较

表4 OSAHS组与对照组CEA和T-LS比较

表5 不同OSAHS病情分组CEA和T-LS比较

表6 不同OSAHS病程分组T淋巴细胞亚群和CEA比较

3. 不同OSAHS病程分组CEA和T-LS比较： 长病程组血清CD3+T细胞百分率低于对照组和短病程组(P<0.05)，CEA水平明显高于对照组和短病程组(P<0.05)。对照组和短病程组之间CD3+T细胞百分率和CEA水平均无显著差异(P>0.05)。三组之间的血清CD3+CD8+T细胞百分率无显著差异(P>0.05)。长病程组CD3+CD4+T细胞百分率明显低于对照组和短病程组(P<0.05)，短病程组CD3+CD4+T细胞百分率明显低于对照组(P<0.05)。对照组CD4+/CD8+比值高于短病程组和长病程组(P<0.05)。短病程组和长病程组之间的CD4+/CD8+比值无显著差异(P>0.05)，见表6。

三、相关性分析

对OSAHS组AHI、LSaO2、T-LS及CEA进行相关性分析，结果显示， OSAHS组外周血清CD3+T细胞水平与AHI、LSaO2和CEA均不存在相关性(P>0.05)。OSAHS组外周血清CD3+CD4+T细胞水平与AHI、LSaO2和CEA均存在显著相关性(P<0.01)，其中CD3+CD4+T细胞水平与AHI和CEA水平呈负相关，与LSaO2呈正相关。OSAHS组外周血清CD3+CD8+T细胞水平与AHI、LSaO2均存在相关性(P<0.05)，其中CD3+CD8+T细胞水平与AHI呈正相关，与LSaO2呈负相关。CD3+CD8+T细胞水平与CEA水平不存在相关性(P>0.05)。OSAHS组外周血清CD4+/CD8+比值水平与AHI、LSaO2和CEA均存在显著相关性(P<0.01)，其中CD4+/CD8+比值水平与AHI和CEA水平呈负相关，与LSaO2呈正相关。OSAHS组外周血清CEA水平与AHI、LSaO2均存在显著相关性(P<0.01)，其中CEA水平与AHI呈正相关，与LSaO2呈负相关，见表7。

讨 论

OSAHS是一种常见的具有潜在风险又容易被人们忽略的慢性睡眠呼吸障碍性疾病，其特点为睡眠过程中反复出现上呼吸道完全或不完全阻塞，导致通气减少或/和呼吸中断，病理生理特征为反复间歇性低氧、高碳酸血症和睡眠片段化[9]。OSAHS的病因复杂且多样，既有上气道解剖上的狭窄，也有上气道及全身功能上的缺陷，呼吸暂停的发生是多种因素综合作用的结果[10]。

表7 OSAHS组患者AHI、LSaO2、T淋巴细胞亚群及CEA相关性分析(r值)

目前越来越多的研究证实OSAHS与恶性肿瘤存在相关性[4-8]，国内外有学者亦通过动物实验研究证实了OSAHS会促进恶性肿瘤的生长、转移。Almendros等[11]将皮下注射黑色素瘤细胞的小鼠置于模拟OSAHS模式的反复间歇缺氧条件下观察瘤体增长情况，发现实验组黑色素瘤的生长速率是对照组的2倍，且肺部转移癌的发生率明显增加[12]。Hakim等[13]通过将植入肿瘤的小鼠暴露于模拟OSAHS的睡眠片段化模式下，研究发现，与对照组相比实验组的肿瘤大小和重量增长更快，且实验组的肿瘤突破肿瘤包膜进入周围组织，表明睡眠片段化会加速肿瘤的生长和侵袭转移。

目前已发现的肿瘤标志物较多，CEA是一种典型的可以反映肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、胰腺癌、结肠癌等多种肿瘤存在的广谱肿瘤标志物，对这些肿瘤的筛查、病情发展、治疗疗效判断和预后评估均具有重要价值[14]。

目前国内外文献尚未检索到关于OSAHS患者血清CEA水平的研究。本文通过直接检测OSAHS患者体内血清CEA的水平，能间接反应出OSAHS与癌症的相关性。本文结果显示OSAHS患者体内的CEA水平较对照组升高，且主要集中在长病程和重度的OSAHS患者。轻度、中度的OSAHS患者及短病程的OSAHS患者体内的CEA水平均无明显升高，说明OSAHS患者CEA水平的变化与其病情严重程度及病程长短有关，病程长且病情重的OSAHS患者发生肿瘤的可能性更大。所以对重度的OSAHS患者应尽早干预治疗，防治病情发展恶化、癌变。

目前关于OSAHS参与癌症发生、发展的病理生理学机制尚不清楚。较多的研究均认为低氧诱导因子-1(hypoxia inducible factor 1, HIF-1)、血管内皮生长因子通路的激活、免疫功能下降和交感神经兴奋等可能是OSAHS促进癌症的生长、转移的重要机制[15-16]。OSAHS患者夜间反复气道塌陷，导致反复低氧血症，而低氧会诱发机体低氧性应激反应，诱导HIF-1表达增多[17]，HIF-1在恶性肿瘤恶化过程中发挥重要作用，是肿瘤转录的重要调节因子。有研究发现HIF-1可控制癌症干细胞的可塑性，并促进非癌症干细胞向癌症干细胞样细胞转化[18]。癌症干细胞存在于癌细胞中，负责肿瘤形成、进展、耐药性、转移和复发，癌症干细胞具有自我更新能力，这是造成肿瘤复发、转移及预后不良的主要原因[19]。因此，HIF-1可能在癌症的形成、进展、氧化应激、耐药性、转移和复发等过程中扮演重要的角色[20]，抑制HIF-1表达有可能成为治疗癌症的新途径。反复间歇性缺氧是OSAHS的重要病理生理学机制，对全身各个组织、系统均有影响，它可能是促进癌症发展的重要机制，一些癌症相关通路的激活可能在肿瘤的生长和转移中发挥重要作用[21]。有研究证实反复间歇性低氧能诱导癌细胞氧化应激促进肿瘤发展[22]。反复间歇性缺氧使肿瘤组织反复缺氧和再氧化，改变维持肿瘤生长的血液张力，促进内皮细胞增生，改变肿瘤微环境，间歇性缺氧可以积极调节肿瘤发展,诱导肿瘤生长、血管生成，产生抗化疗药物、抗辐射性等作用，影响对癌症的放疗或化疗效果[23]。

T淋巴细胞起源于淋巴样干细胞，具有高度的异质性，根据功能和表面标志的不同，分为不同的亚群。成熟的T淋巴细胞表面均有CD3+，根据其他CD分子表达的不同，分为辅助性T淋巴细胞(CD3+CD4+T细胞)和细胞毒性T淋巴细胞(CD3+CD8+T细胞)，CD3+CD4+T细胞通过分泌细胞因子以及细胞直接接触的方式，辅助B细胞活化产生抗体，增强巨噬细胞的吞噬活性；CD3+CD8+T细胞通过分泌穿孔素、颗粒酶及淋巴毒素等直接杀伤靶细胞或通过特异途径诱导靶细胞凋亡，且对B细胞和T细胞具有抑制作用[23],机体的免疫功能状态是由免疫细胞的数量、活性、免疫细胞及其亚群之间的平衡决定的。一般认为CD4+/CD8+升高表示机体免疫功能增强，CD4+/CD8+降低表示机体免疫功能下降[24]。TL-S的检测广泛应用于自身免疫性疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤及免疫缺陷病的诊断、治疗及预后的判断。

目前普遍认为OSAHS患者体内存在T-LS水平改变。覃羽华等[25]通过对66例OSAHS患者的研究，发现CD3+T细胞无明显变化，而CD8+T细胞明显升高，CD4+/CD8+明显降低，CD4+T细胞有所降低。黄作平等[26]研究认为OSAHS患者存在免疫功能受损, 表现在基因水平上与人类白细胞抗原Ⅱ类基因DR2阳性呈密切相关，在T-LS的改变中主要是CD4+减少，CD8+增加。Domagaa-Kulawik 等[27]研究亦得出类似的结论。

本文结果显示OSAHS组患者的血清CD3+CD4+T淋巴细胞百分率和CD4+/CD8+比值均明显低于对照组；不同OSAHS病情分组比较结果显示，OSAHS病情越重，CD3+CD4+T淋巴细胞百分率和CD4+/CD8+比值下降越明显；不同OSAHS病程分组比较结果显示，OSAHS病程越长，CD3+CD4+T细胞百分率和CD4+/CD8+比值下降越明显。说明OSAHS患者体内存在T-LS水平改变，且病情越重，病程越长，其水平改变越明显，免疫功能下降越严重。本研究结果显示的T-LS水平改变以CD3+CD4+T淋巴细胞水平下降为主，而CD3+CD8+T淋巴细胞水平无明显变化，与上述同类研究的结果不相一致。其可能与以下原因有关：①本研究纳入的研究对象均为初次确诊，且未经过睡眠呼吸疾病专科诊治的患者；②部分研究对象可能有潜在某些影响免疫功能的疾病而未被发现；③本研究发现重度组和长病程组的OSAHS患者的CD3+CD8+T淋巴细胞水平均有所上升，但未达到统计学意义，说明病情严重程度及病程长短可能也是影响T-LS改变的原因之一。另外，由于仪器设备的不同、材料与方法的差异及病例数偏少等也存在局限性，故尚需要进一步行统一仪器设备、材料与方法的多中心、大样本的研究加以进一步证实。

OSAHS患者体内的T-LS水平变化的原因目前尚不清楚，可能是OSAHS患者反复间歇性缺氧，缺氧与复氧交替出现，这个过程与“缺血再灌注”相类似，诱导产生大量的超氧阴离子，使机体的炎症细胞增多，从而引起一系列损伤[28]。有研究证实OSAHS患者体内的超敏C反应蛋白升高，且与OSAHS患者免疫功能下降存在相关性[29-30]，而且这种改变可以被CPAP治疗所逆转，表明炎症反应和免疫损伤共同参与了OSAHS的发生、发展过程[31]。

相关性分析结果显示，OSAHS组患者外周血清CD3+CD4+T淋巴细胞水平与AHI和CEA水平呈负相关，与LSaO2呈正相关；CD3+CD8+T淋巴细胞水平与AHI呈正相关，与LSaO2呈负相关；CD4+/CD8+比值水平与AHI和CEA水平呈负相关，与LSaO2呈正相关；CEA水平与LSaO2呈负相关，与AHI呈正相关，说明OSAHS患者的病情越重，免疫功能下降越明显，CEA水平越高，且CEA水平升高可能与OSAHS患者的免疫功能下降有关。说明OSAHS患者体内CEA水平升高，可能与其免疫功能下降有关，提示免疫因素可能是OSAHS患者癌症患病率增高的原因之一[16]。其机制可能是因为OSAHS引起患者免疫功能紊乱，T-LS、B淋巴细胞、自然杀伤(natural killer, NK)细胞数量减少或功能缺陷，使其对癌症细胞的杀伤和抑制作用减弱[32]。也可能与OSAHS患者免疫功能低下，使癌细胞的免疫逃逸机会增多有关。Gaoatswe等[32]通过流式细胞术检测33例OSAHS患者的NK细胞水平，并评估暴露于低氧下24 h对细胞凋亡、细胞毒性、细胞因子的生成的影响，结果显示重度OSAHS患者NK细胞有显著减少(0.18%)。NK细胞与AHI、SaO2下降指数、SaO2<90%指数均呈负相关。经12个月CPAP治疗后，NK细胞较前明显增加。该研究认为OSAHS导致NK细胞数量减少，缺氧导致NK细胞功能受损，这可能与OSAHS患者的癌症风险增加有关。

本文有以下不足之处：①病程分组是通过询问患者发病时间而得，而大多数研究对象平时均未重视OSAHS，无法给出精确的时间，大都是粗略估算其发病时间；②很多疾病或因素均可以影响CEA和T-LS水平变化，本研究制定的排除标准可能仍不全面，且有些患者可能对病情隐瞒，仍可能被纳入试验中；③缺少干预组实验，如经CPAP治疗3个月后，再检测CEA和T-LS水平。

总之，OSAHS是一种常见的具有多种潜在风险的慢性睡眠呼吸疾病，目前关注较多的是OSAHS会引起全身多系统的并发症，但OSAHS引起癌症的发病率和死亡率增加正逐渐被重视。OSAHS与癌症相关联的机制及后续治疗仍有相当多的问题需要解决，尚需要多学科紧密合作及更深入的研究探讨。