纤维支气管镜下冲洗在慢性阻塞性肺疾病急性加重老年患者中的应用

张海涛 顾兴 金发光 张红军

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是主要的致死、致残性疾病，在肿瘤、脑血管病、心脏病之后位居死因第4位[1-5]。在我国40岁以上的人群中COPD的总体患病率为8.2%，其中35.3%没有症状[6-7]，多数老年患者就诊时肺功能已达到重度损害，生活质量极差，因此除强调早期预防、早期治疗外，探索提高晚期COPD 患者生活质量、改善肺功能具有重要的现实意义。纤维支气管镜(可弯曲支气管镜)已成为呼吸系统疾病诊断和治疗的重要组成部分。本研究旨在探讨纤维支气管镜下冲洗对AECOPD老年患者的作用，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选取2015年1月1至2017年12月31日年我科住院收治的AECOPD患者60例，均经病史、体征、辅助检查确诊且病情严重程度分级符合中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南》的诊断标准[8]。试验前3 d未使用支气管扩张剂，前2周内未使用糖皮质激素，动脉血气二氧化碳分压低于60 mmHg，无严重心、肝、肾脏疾病。采用数字随机法将患者分为对照组和治疗组，各30例。其中对照组男18例，女12例，平均年龄67.3岁；治疗组男20例，女10例，平均年龄 67.9岁。两组患者性别、年龄无统计学差别。签署支气管镜书面同意书。

二、治疗方法

1. 对照组： 吸氧、抗感染、平喘、止咳化痰、维持水电解质平衡等常规治疗；

2. 治疗组： 在对照组治疗的基础上行支气管镜下冲洗治疗[9]。术前进行患者麻醉、心电检测；首先观察气管-支气管分支全貌，通常选择分泌物较多的部位进行，将支气管镜置入选定的冲洗部位(1～3级支气管)，经支气管镜活检孔注入无菌生理盐水，每次注入5 ml，常规进行2～6次，直至吸引冲洗出的分泌物清亮无色。

三、观察指标

1. 疗效比较： ①显效：用药后72 h内咳嗽、咳痰明显减少，痰易咳出、呼吸困难消失；②有效：咳痰次数减少，痰量减少、痰易咳出、呼吸困难减轻；③无效： 咳嗽无减少或/和增多，咳痰不易咳出，呼吸困难加重。显效+有效为总有效率。

2. 记录对照组与治疗组的肺功能指标、动脉血气分析指标、总住院时间及费用。

四、统计学方法

所有数据采用SPSS11.5统计软件进行统计学处理，所有计量资料以均数±标准差表示，计数资料以频数表示。组间比较计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，非正态分布资料采用独立样本非参数检验(Mann-Whitney U检验)，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者疗效比较

对照组30例患者中，显效6例(20%)，有效11例(36.6%)，无效13例(43.3%)，总有效率为56.6%。治疗组30例患者中，显效11例(36.6%)，有效14例(46.7%)，无效5例(16.7%)，总有效率为83.6%。 治疗组总有效率明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

二、两组患者治疗前后肺功能变化比较

治疗后，治疗组患者肺功能指标FVC、PEF和FEV1明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

三、 两组患者治疗前后动脉血气变化比较

治疗后，观察组患者动脉血气指标SaO2和PaCO2明显优于对照组患者， 两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者治疗前后肺功能变化比较

表2 两组患者治疗前后动脉血气变化比较

四、观察组和治疗组住院时间及住院费用比较

对照组患者平均住院时间为(13.4±3.3)d，观察组患者为(11.0±3.9)d; 对照组患者平均住院费用为(11 126±1 403.0)元， 观察组患者为(10 340±1 102.1)元。两组相比较，观察组在减少住院时间和降低住院费用方面，都优于对照组(P<0.05)。

讨 论

老年AECOPD患者，常规治疗效果一般很差，主要与以下因素有关[10]：①咳痰无力导致气道内分泌物不易清除；②机体免疫功能低下，引流不畅；③既往多次使用抗生素，耐药菌株更多；④具有潜在性脏器功能不全[5]。因此老年AECOPD 常会出现Ⅱ型呼吸衰竭[11-13]，其机制如下：① 感染引起分泌物增多，气道阻塞造成通气不足；② 痰栓所致肺不张或肺炎病变部位通气不足，导致严重通气/血流比例失调，出现 CO2潴留；③年老患者体弱而排痰无力，呼吸困难会加重呼吸肌疲劳更易致通气不足[14-17]。

越来越多的研究已证实了纤维支气管镜在严重肺部感染治疗中的作用。既往文献中常常将“支气管镜肺泡灌洗”与“支气管镜下冲洗”相混淆[17-20]。支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage, BAL)是指通过向肺泡内注入足量的灌洗液并充分吸引，在肺泡水平得到以下重要信息：免疫细胞、炎症细胞、感染微生物病原学资料等，它分为全肺灌洗和肺段肺泡灌洗，前者是治疗肺泡蛋白沉积症和尘肺的标准治疗方法，后者主要用于弥散性肺疾病、免疫抑制患者的机会性感染、弥漫性肺泡出血、含铁血黄素沉积症、肺泡蛋白沉积症等特殊疾病的诊断[21-23]。BAL和支气管冲洗不同，BAL要求注入无菌生理盐水100～300 ml，100 ml的灌洗量相当于1 000 000个肺泡，其结果能代表肺泡的炎症和免疫过程，但对于AECOPD的患者而言，多数伴有心功能不全，若进行BAL会因大量的灌洗液而加重心脏负担；而纤维支气管镜下冲洗，冲洗液主要限于大气道，通常要求注入盐水量仅为10～30 ml，目的是清除分泌物，不会对心脏增加额外负担[24-26]。纤维支气管镜下冲洗[27]，必要时支气管腔内可局部注射药物，其可起到以下作用：①清除黏液栓，还可清除气道内炎症细胞、介质及可能存在的过敏原；②能较快解除小气道堵塞，恢复肺通气功能，很快改善呼吸衰竭；③局部注入含有肾上腺素、地塞米松的支气管肺泡灌洗液，可减轻支气管黏膜充血水肿及解除支气管痉挛，具有消炎、止喘、稀释痰液等作用；④对局部黏膜刺激、增强患者咳嗽反射，有利于痰液排出，可解除局限性肺不张，从而改善肺通气功能[28-30]；⑤可早期相对无菌条件下留取痰标本，明确病原菌，指导抗生素应用，有效控制病情[31-33]。

本文结果显示 ,观察组的临床症状评分、肺功能指标 (FVC, PEF和FEV1)和血气指标 (PaO2、PaCO2和SaO2)明显优于同期对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明纤维支气管镜冲洗治疗老年AECOPD患者的疗效显著, 能缩短住院时间和降低住院费用，较为安全、治疗方法简便，值得临床推广应用。