单纯舒芬太尼镇静镇痛在上消化道出血患者内镜下止血术中的临床应用

丘春华　郑晓玲　吴蔚蓝

[摘要]目的 探讨单纯舒芬太尼镇静镇痛用于上消化道出血患者内镜下止血的安全性和有效性。方法 选取2016年10月～2017年8月在我院进行上消化道出血行内镜下止血的60例患者，采用电脑随机法分为小剂量舒芬太尼+丙泊酚组（PS组，n=30）和单纯舒芬太尼组（S组，n=30），观察两组患者的麻醉效果、PACU停留时间、生命体征变化、不良事件发生率及患者与内镜医生的满意度。结果 PS组患者的术中心率、平均动脉压、脉搏血氧饱和度下降明显大于S组（P<0.01），PS组患者的严重低血压和严重呼吸抑制发生率高于S组（P<0.01），PACU停留时间也明显长于S组（P<0.01），两组患者的恶心、呕血、呛咳、严重体动发生率比较无明显差异（P>0.05）。两组患者的满意度及内镜医生满意度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 单纯应用舒芬太尼也能为上消化出血内镜止血术提供良好的手术环境和患者体验，并能提供比复合丙泊酚静脉麻醉更为安全的环境。

[关键词]上消化道出血；内镜止血；舒芬太尼

[中图分类号] R573.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）1（a）-0008-04

[Abstract]Objective To investigate the overall efficacy and safety of sedative analgesia with alone Sufentanil in endoscopic hemostasis in patients with upper gastrointestinal hemorrhage.Methods 60 patients received endoscopic hemostasis in our hospital from October 2016 to August 2017 were selected and randomly divided into the low dose Sufentanil + Propofol group （the PS group，n=30） and the Sufentanil group （the S group，n=30）.The anesthesia effect，PACU residence time，vital signs，the incidence rate of adverse events and the satisfaction degree of patients and endoscopic were observed.Results The heart rate，mean arterial pressure and pulse oximetry during surgery of the PS group were significantly higher than those of the S group （P<0.01）.The incidence rate of severe hypotension and severe respiratory depression in the PS group were higher than that in the S group （P<0.01）.And the PACU residence time of the PS group was significantly longer than that of the S group （P<0.01）.There was no significant difference in the incidence rate of adverse events such as nausea，hematemesis，cough，severe physical activity between the two groups.And there was no significant differences in patient satisfaction degree and endoscopic satisfaction degree between the two groups（P>0.05）.Conclusion Sedative with alone Sufentanil also provides a good surgical environment and patient experience for upper digestive haemorrhagic endoscopic hemostasis and provides a safer environment for intravenous anesthesia than Propofol.

[Key words]Upper gastrointestinal bleeding；Endoscopic hemostasis；Sufentanil

內镜治疗上消化道出血具有快速、准确、机体损伤小等优点[1]，在上消化道出血治疗中得到广泛应用。小剂量舒芬太尼加丙泊酚静脉麻醉能满足内镜治疗患者的“无痛”需求[2-3]，但复合丙泊酚麻醉可能增加术中低血压及反流-误吸的风险，而单纯应用舒芬太尼在满足镇静镇痛效果的同时，又能有效抑制咽喉部不良反射的优势，故我院麻醉科针对上消化道出血需内镜止血治疗的患者，采用单纯舒芬太尼镇静镇痛的麻醉方案，以评价其安全性和有效性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年10月～2017年8月在我院消化内镜中心行上消化道出血内镜止血术的60例患者，排除食管胃底静脉曲张破裂出血者，其中男43例，女17例；年龄23～64岁，平均（54.99±18.56）岁；ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；胃或十二指肠溃疡出血39例，贲门撕裂出血9例，术后吻合口出血12例。所有患者手术前均签署知情同意书。采用电脑随机法将所有患者分为丙泊酚+小剂量舒芬太尼静脉麻醉组（PS组，n=30）与单纯舒芬太尼麻醉组（S组，n=30）。两组患者的性别、年龄、ASA分级、治疗时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。endprint

1.2麻醉方法

所有患者均在术前进行积极的抗休克治疗，入室后开放通畅外周静脉，连续监测无创血压（NBP）、ECG、SpO2，鼻导管吸氧5 L/min，并备好吸引器及气管插管设备。患者将2%利多卡因胶浆10 ml含于咽喉部，1 min后缓慢咽下，1 min后取左侧卧位，按以下方案开始麻醉。

1.2.1 PS组 静脉给予舒芬太尼（宜昌人福药业，批号：1170322）0.05 μg/kg，2 min后静脉缓慢推注丙泊酚（贝朗制药，批号：16473033）1.5～2.0 mg/kg，待患者睫毛反射消失后开始内镜治疗，术中根据患者肢体体动情况每次追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg，止血操作结束后停止加药。

1.2.2 S组 给予舒芬太尼0.2 μg/kg静脉推注，3 min后根据患者镇静（Ramsay评分<3分）或呼吸情况（>12次/min）再静脉推注舒芬太尼0.1 μg/kg，3 min后开始内镜治疗，根据治疗进程情况，每30分钟追加舒芬太尼0.1 μg/kg，止血结束后停止追加。

两组患者治疗结束后均转入PACU，观察至Steward评分4分以上转入普通病房继续治疗。

1.3观测指标

记录麻醉开始前（T0）、治疗开始时（T1）和治疗结束患者睁眼时（T2）3个时点患者心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度SpO2等生命体征，患者在PACU停留的时长，治疗结束后询问患者及内镜医生对麻醉的满意度（1分为非常不满意，2分为不满意，3分为一般，4分为满意，5分为非常满意），记录两组患者的严重低血压（平均动脉压下降幅度>术前血压的20%）、恶心、呕血、呛咳、呼吸抑制（SpO2<90%）及严重体动（指患者严重体动，迫使内镜医生必须停止操作，经加深麻醉处理后方可继续治疗）发生率。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，心率、血压、SpO2等连续测量的计数资料采用重复测量方差分析，PACU停留时间采用t检验，镇静评分及满意度评分采用非参数秩和检验分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组生命体征的比较

所有患者均顺利完成内镜下止血术。两组患者T1时的HR均出现明显下降（F=83.28，P<0.01）；PS组T1时的HR下降幅度大于S组，差异有统计学意义（F=1041.54，P<0.01）。PS组T1时的MBP下降幅度大于S组，差异有统计学意义（F=121.56，P<0.01），其中有8例（27%）出現严重低血压，而S组仅1例（3%）出现严重低血压，差异有统计学意义（χ2=6.41，P=0.01）。两组患者T1时的SpO2水平均有下降（F=464.67，P<0.01），PS组下降幅度大于S组（F=193168.30，P<0.01）。PS组有12例（40%）患者出现严重呼吸抑制，明显多于S组的2例（6.67%）（χ2=9.32，P=0.002）（表2）。

2.2两组PACU停留时间的比较

PS组患者的PACU停留时间为（17.83±5.66）min，明显长于S组的（12.03±4.31）min，差异有统计学意义（t=4.46，P<0.01）。

2.3两组患者及内镜医生满意度的比较

两组患者及内镜医生的满意度比较，差异无统计学意义（Z=0.86、0.40，P=0.39、0.69）（表3）。

2.4两组患者不良事件发生率的比较

两组患者的恶心、呕血、呛咳、严重体动等不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

3讨论

上消化道出血包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，数小时内出血量达800 ml以上即可出现休克症状。早期行内镜检查、治疗是处理上消化道出血的有效手段，且写入了专家共识[4-5]。但内镜诊疗是一种侵入性操作，患者常常高度紧张，难以充分配合，甚至发生严重恶心、呕吐和呛咳，加重出血。

近年来丙泊酚静脉麻醉大量使用于内镜诊疗中，丙泊酚抑制了大部份内脏不良反射，并有很强镇静催眠作用，与小剂量舒芬太尼合用，能满足大部份患者舒适无痛的要求[6]。但上消化道出血患者术前均存在不同程度的失血，体质虚弱，丙泊酚麻醉对患者呼吸和循环有强烈的抑制作用，和阿片类药物合用会增强这种作用[7]。

舒芬太尼是高选择性的μ受体激动剂，镇痛作用是芬太尼的7～10倍，能有效抑制咽喉部的不良反射，有轻度镇静和强的抑制应激反应的作用[8-9]，同时具有呼吸抑制轻、循环稳定性好、恶心呕吐风险小等优点[8，10-11]。有报道显示，舒芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·h）持续静注，使镇静程度维持到Ramsay评分2～3分时，并不影响患者的呼吸功能及循环功能[12-13]。

本研究结果显示，单纯舒芬太尼镇静镇痛组对患者呼吸及循环的影响明显小于舒芬太尼复合丙泊酚组。本研究观察了不同操作时点的患者循环与呼吸变化，并记录严重低血压及严重呼吸抑制的发生情况，丙泊酚起效高峰时对循环的抑制作用并不能为置入胃镜的强烈刺激所减轻，而单纯舒芬太尼的高峰作用则很好地抑制了置入胃镜的不良反射，并维持患者呼吸及循环的相对稳定。胃镜治疗结束后两组患者的循环和呼吸均恢复至接近术前，并达到转出PACU的标准，然而舒芬太尼复合丙泊酚组患者清醒程度达2分时所需时间长于单纯舒芬太尼镇静镇痛组，同时其PACU滞留时间较单纯舒芬太尼镇静镇痛组亦明显延长。

上消化道出血患者胃内积蓄大量的血液及血块，休克与窒息是主要致死原因[14]。舒芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉后患者咽喉部保护性反射被抑制，内镜检查治疗过程中，胃内血液和血块极易返流入气道，引起窒息、吸入性肺炎等并发症。本研究为安全起见排除了食管胃底静脉曲张破裂大出血的患者，并嘱内镜医生在进镜过程中充分吸引，但仍有3例患者出现呕血，舒芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉患者需要快速进行口腔内吸引和内镜胃腔内吸引，而舒芬太尼镇静镇痛患者只需自行吐出血液。endprint

“无痛≠全麻”[15]，上消道出血的内镜治疗应将安全排在第一位，丙泊酚对循环呼吸的抑制作用使本已血容量不足的患者出现严重低血压和低氧血症，意识消失的患者在呕血时极易发生误吸甚至窒息。本研究结果显示，与小剂量舒芬太尼复合丙泊酚组比较，单纯舒芬太尼镇静镇痛能最大程度保证患者循环呼吸的稳定，同时提供同等的舒适度。在两组麻醉方案的随机比较中，患者满意度并无太大差别，绝大多数患者对自己的诊疗经历感到满意，治疗过程中无严重不适感，并愿意接受再次胃镜检查与同样的麻醉方案。接受复合丙泊酚麻醉的患者对术中操作无明显记忆，而苏醒后无力、头晕、需在PACU停留较长时间是最主要的不适原因。内镜医生对复合丙泊酚麻醉的满意度略高于单纯舒芬太尼组，可能是丙泊酚诱导速度快，且无需面对不同的患者行为，对实施内镜检查的条件比较满意，但单纯舒芬太尼镇静镇痛组患者能及时对医生指令做出反应，在不同治疗步骤做出相应的配合，也能为内镜治疗安全提供良好的条件。

综上所述，单纯应用舒芬太尼也能为上消化出血内镜止血术提供良好的手术环境和患者体验，并能提供比复合丙泊酚静脉麻醉更为安全的环境。

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（收稿日期：2017-10-13 本文编辑：祁海文）endprint