湿化高流量鼻导管通气治疗小婴儿肺炎及毛细支气管炎的临床分析

刘银霞， 张俭， 邵秀敏， 尹云欢， 梁道喜

毛细支气管炎和肺炎是婴幼儿时期的常见病，是婴幼儿低氧血症的最常见原因，也是婴幼儿死亡的常见原因之一。鼻塞式持续气道正压通气(nasal continuous positive airway pressure,nCPAP)能有效对新生儿肺透明膜病[1]、新生儿呼吸衰竭[2]、新生儿肺炎[3]、婴幼儿肺炎[4]和毛细支气管炎[5]等多种婴幼儿呼吸障碍进行呼吸支持，明显改善其低氧血症，但其舒适度和依从性较差。本研究采用湿化高流量鼻导管通气(humidified high-flow nasal cannula，HHFNC)代替nCPAP治疗婴幼儿肺炎、毛细支气管炎所致的低氧血症，显示其良好的舒适度和依从性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年3月至2017年3月广东省东莞市清溪医院新生儿科、儿科收治诊断为肺炎、毛细支气管炎，出现低氧血症[经皮血氧饱和度(transcutaneous oxygen saturation,TcSaO2)<90%或经皮血氧饱和度在90%～94%经鼻导管给氧治疗后无好转]的患儿60例，按随机数字表法分为HHFNC组和nCPAP组各30例。两组患儿在性别、年龄、体质量、呼吸支持治疗前TcSaO2方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患儿一般临床资料比较

1.2 诊断标准 参照《临床诊疗指南·小儿内科分册》[6]、《诸福棠实用儿科学》[7]和《毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识(2014年版)》[8]中肺炎、毛细支气管炎的诊断标准。

1.3 纳入标准 (1)符合肺炎、毛细支气管炎的诊断标准；(2)年龄≤6个月；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 儿童严重畸形(如先天性心脏病右向左分流、严重消化道畸形、唇腭裂等)、严重先天代谢性异常及染色体病、脓毒症、休克。

1.5 研究方法 HHFNC设备：空氧混合仪、加温湿化器、Fisher﹠Paykel公司的RT329高流量湿化氧疗鼻塞，菲萍呼吸机。nCPAP装置(德国斯蒂芬)：根据患儿临床情况和血气结果调节呼吸机参数，以维持PaO2在60～80 mm Hg，PaCO2在40～50 mm Hg，TcSaO2在95%以上。辅助通气失败指征：(1)PaCO2>70 mm Hg；(2)需FiO2>0.6以维持TcSaO2>90%；(3)Pmean>8 cm H2O。出现上述任一情况，即予气管插管，机械辅助通气。患儿常规留置胃管。

1.6 观察指标 两组3 d内和7 d内依从性(患儿烦躁哭闹自行拔除鼻导管或家属要求拔除鼻导管例数)，鼻中隔损伤例数，腹胀(喂养不耐受)例数，无创通气失败改气管插管有创通气例数，血气分析，使用无创呼吸支持时间及总用氧时间。

2 结果

2.1 两组患儿临床情况比较 见表2。

表2 两组患儿临床情况比较[n(%)]

注：与nCPAP组比较，aχ2=4.812,13.611,24.754，4.706，P<0.05。

表2结果表明，HHFNC组3 d及7 d内患儿依从性、腹胀发生率、鼻中隔损伤率显著低于nCPAP组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组高碳酸血症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组平均使用无创呼吸支持时间及总用氧时间比较 HHFNC组与nCPAP组均有1例改气管插管机械通气；两组使用无创呼吸支持时间及总用氧时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患儿平均使用无创呼吸支持时间及总用氧时间比较

3 讨论

肺炎是婴幼儿时期的常见病，是婴幼儿死亡的常见原因。肺炎是由病原体感染或吸入羊水及油类和过敏反应等引起的肺部炎症，主要临床表现为发热、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难以及肺部啰音等；毛细支气管炎是婴幼儿常见的一种急性呼吸道感染，它不同于一般的气管炎或支气管炎，临床表现以喘憋为主，常导致呼吸衰竭，此病多发生在2岁以下的小儿，80%在1岁以内，多数是6个月以下。小婴儿肺炎、毛细支气管炎低氧血症发生率高，在普通鼻导管给氧无效的情况下，常需要提供辅助通气支持以纠正缺氧，但机械辅助通气是一把双刃剑，在挽救小婴儿生命的同时也带来了一系列并发症，如呼吸机相关性肺炎、肺损伤、支气管肺发育不良等，造成住院时间延长，影响儿童生活质量，大部分儿科专家认为使用无创机械通气可以减少肺部损伤以及改善小婴儿远期肺部预后，因而无创通气模式成为儿童呼吸管理的主要模式和趋势；临床上传统的无创通气模式主要为nCPAP，这一方式对有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期的吸气和呼气相均提供一定的正压，以保持气道处于一定的扩张状态，提高功能残气量，防止肺泡萎陷，减少呼吸功，改善通气血流比值，从而改善氧合。同时还可使肺牵张感受器的敏感性及其呼吸中枢的抑制反应减弱。但该模式在应用中存在明显不足，nCPAP通过保证回路的密闭性来维持一定的气道正压，对鼻塞与鼻孔的契合度要求更高，从而增加鼻部损伤的机会(鼻腔变形、鼻中隔坏死等)。主要表现为长时间应用会导致鼻前庭压迫和不适、胃胀气，严重者出现鼻黏膜损害和鼻前庭、鼻中隔的损伤，头部需要固定影响患儿头部转动和护理操作。上述不足导致患儿依从性差，常常烦躁哭闹自行拔管而导致通气失败[9-10]。有多项研究表明HHFNC通过气体流速不同提供一定范围内的不同气道正压，能有效防止肺泡萎陷，扩张小气道，减少呼吸功[11-12]。已经在新生儿领域得到广泛的应用并证明了其治疗的有效性[13-14]。更重要的是，HHFNC设备操作简单，而且其鼻导管无需密闭，管外径仅为鼻孔直径的三分之一即产生通气效果。且该通气模式不限制头的活动，气体很少进入消化道，不会引起鼻黏膜损害和鼻中隔的损伤，患儿接受治疗的舒适度和依从性明显提高，并能通过提供较高流量的持续空氧混合气流以维持一定的气道正压和吸入氧浓度。从而是既能克服传统经鼻正压氧疗缺点又具CPAP功能的经鼻氧疗方式。

本研究显示，使用HHFNC可有效治疗小婴儿肺炎、毛细支气管炎出现的低氧血症，明显增加患儿的依从性，减少腹胀和鼻中隔损伤。HHFNC与传统的nCPAP相比较，HHFNC既能达到与nCPAP相当甚至更好的辅助通气效果，又使患儿依从性和舒适性明显提高，从而提高了治疗的成功率，因此较nCPAP具有明显的优势。无创通气方式在儿科治疗领域有着广阔的前景，这些技术的不断发展成熟将可有效减少危重小婴儿的死亡率，提高其远期生存质量。对于更大年龄组的患毛细支气管炎和肺炎且出现是低氧血症的患儿，能否以HHFNC作为首选的无创呼吸支持模式，仍有待于进一步的研究。

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