综合康复训练对痉挛型脑性瘫痪患儿平衡功能及步态的影响

陈建贵， 李文妍， 高健， 王素丽， 马宗艳， 王存娟

脑性瘫痪(简称脑瘫)是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限证候群，其是由于发育中胎儿和婴幼儿脑部非进行性损伤所致[1]。其中痉挛型脑瘫约占全部脑瘫患儿的60%～70%[2]。传统康复训练对患儿的运动发展有一定的效果，通过训练脑瘫患儿中有很大一部分能够行走，但治疗过程中姿势异常的存在严重影响了脑瘫患儿的平衡功能及步态稳定性，在加强行走训练的同时如何提高患儿平衡功能及改善患儿的步态便成了临床工作中亟须解决的问题。目前，已有研究显示加强核心稳定性训练能对脑瘫患儿的运动发育有积极的作用，减重步行训练也能起到很好的辅助作用。本研究旨在探讨脑瘫儿童的康复治疗中应用核心稳定性训练及减重步行训练，通过其对痉挛型脑瘫患儿平衡功能和步态的治疗效果，为提高患儿运动功能和改善患儿步态提供一种可行性思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年3月至2014年3月潍坊市妇幼保健院儿童康复科收治痉挛型脑瘫患儿120例，按随机数字表法分为观察组和对照组各60例。两组患儿在性别、年龄、临床分型方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组患儿一般情况比较

1.2 诊断标准 参照我国小儿脑瘫学术研讨会制定的《小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件》中的诊断及分型标准[3]。

1.3 纳入标准 (1)符合脑瘫的诊断和分型标准；(2)能独立行走10步以上且年龄在24～72个月者；(3)患儿家属对治疗方案知情同意并配合治疗者。

1.4 排除标准 (1)中间间断或中途退出康复训练者；(2)并发严重脏器疾病、严重癫痫、精神疾病、并发智力障碍等不能配合者；(3)其他影响步行能力的神经肌肉和(或)骨关节疾病等因素者；(4)外伤、上呼吸道感染等影响康复治疗的疾病；(5)其他原因所致的痉挛型瘫痪、影响站立步行能力、视听觉功能严重障碍及3个月内行肉毒毒素注射者；(6)进行其他治疗影响本研究结果。

1.5 方法

1.5.1 常规康复训练 (1)运动疗法：主要采取Bobath疗法为主的传统康复训练方法，每日1次，每次30 min；(2)作业疗法：以改善肢体功能障碍和提高日常生活自理能力为主，每日1次，每次30 min；(3)推拿治疗：整筋理复，疏通经络，每日1次，每次20 min；(4)低频脉冲电治疗，改善肌张力和提高肌力，每日1次，每次30 min。

1.5.2 核心稳定性训练 训练内容包括腹式呼吸训练、屈膝位仰卧伸髋训练、Bobath球上手支撑训练、Bobath球上仰卧搭桥训练、Bobath球上俯卧手支撑、仰卧侧起训练、三点支撑训练、伸膝位仰卧抬臀训练、弯腰拾物训练、Bobath球上骨盆控制训练、躯干旋转训练、仰卧夹球举腿训练、交替俯卧手支撑训练、俯卧位屈膝收腹训练、仰卧直腿抬高控制训练、两点支撑训练、靠墙下蹲训练。所有训练项目均为每周治疗5 d，3个月为1个疗程。

1.5.3 减重步行训练 采用DLK-KF-01步态减重康复器(临沂市德力康医疗康复器材有限公司)，由专职治疗师负责训练。训练以重量减至患儿髋关节能最大限度伸展、双下肢能够支持的最大重量开始，平板运行以患儿能达到的最大速度开始，根据患儿功能恢复情况逐步增加负重和平板运行速度。起始练习时间为每次约10 min，随患儿功能恢复情况逐渐增加到每次30 min。训练中可视患儿情况采用间歇训练法，当患儿疲劳有所缓解可继续训练。治疗师在训练过程中随时指导患儿矫正异常步态。每日1次，每次30 min。

1.5.4 训练方法 对照组只接受常规康复训练；观察组在常规康复训练基础上将核心稳定性训练融入到运动疗法训练中，每次20 min，然后再行减重步行训练。所有训练项目均为每周5 d，3个月为1个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 Berg平衡量表评分法 包括坐到站、站到坐、转移、独站、独坐、闭眼站立、双脚并拢站立、两脚一前一后站立、单腿站立、360°转身、转身向后看、站立位时从地面捡起物品、站立位时双脚轮流放置到板凳、上臂前伸等14个项目。进行康复治疗1周内由熟练掌握Berg平衡量表评分方法的两位治疗师同时对每例患儿分别进行2次测试评分。

1.6.2 步态测量方法 步道选用可留下足印的水平地面，长宽分别为8 m和0.5 m，两端各1 m处做横线标记，中间6 m作为正式步态分析用。令患儿赤足，在步道旁试走2、3次后足底均匀涂抹墨水，平视前方以自然行走方式走过步道。用摄像机记录行走全过程(中间6 m至少要有连续6个步印供测量)，连续记录5次。根据有关定义测量并记录步长、步宽、步速。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后Berg平衡量表评分比较 见表2。

表2 两组患儿治疗前后Berg平衡量表评分比较分)

注：与治疗前比较，at=23.93，26.21，P<0.05；与对照组比较，bt=2.07，P<0.05。

表1结果表明，治疗前两组患儿Berg平衡量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患儿Berg平衡量表评分显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后观察组平衡量表评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患儿治疗前后步行参数比较 见表3。

表3 两组患儿治疗前后步行参数比较

注：与治疗前比较，at=-18.02，20.35，-17.80，-27.52，20.10，-20.92，P<0.05；与对照组比较，bt=10.95，8.33，-5.74，P<0.05。

表3结果表明，治疗前两组患儿步长、步宽和步速比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患儿步长、步宽和步速均显著优于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后观察组患儿步长、步宽和步速均显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

痉挛型脑瘫患儿患侧下肢的肌张力异常，加之肌力低下，负重能力差，站立、平衡、行走能力的建立或正常步态的形成受到不同程度的影响。如何改善异常步态成为脑瘫患儿康复治疗的重点。

传统康复训练中物理治疗主要包括维持关节活动度、改善肌力、促进可动性等治疗[4-6]，通过包括肌力训练、关节活动度训练、平衡功能训练以及针对性的步行能力建立和步态纠正训练等康复治疗手段，虽然取得了不同程度的疗效，但是作为一对一的训练，治疗过程中强调在立位平衡达到稳定后才能进一步进行步行训练，这样不仅耗费更多时间还消耗大量体力，治疗效果不甚理想，治疗师及患儿的信心也不同程度的受到影响；尽管采用辅助器具进行下肢负重步行训练也会有不同程度的改善,但不能很好地矫正异常步态,使用不正确甚至会诱发错误的协同运动或代偿性步态。

治疗过程中我们发现，即使患儿能行走，但由于核心肌群力量不足，一旦形成固定的代偿姿势，给后继的步态改善带来很多困难。在改善步态效果不明显时，势必会促使治疗师将一些新的方法和手段融入到康复治疗中。

近几年，核心稳定性训练独到的见解和训练理念引起了康复医学界的重视。陈小平等[7]认为，核心稳定性是指在运动中控制骨盆和躯干部位肌肉的稳定姿态，为上下肢运动创造支点，并协调上下肢的发力，使力量的产生、传递和控制达到最佳化。核心稳定性训练能给患儿创造一个不稳定的支持面，调动患儿躯干的表层运动肌和深层稳定肌更加全面地参与到平衡与协调的调节反应中，其强调在不稳定的状态下诱发运动感觉器官，达到有效地提高核心肌群的力量及稳定性的目的[8]。据研究报道，核心稳定性训练能够提高人体在非稳定状态下的控制能力，更好地充分调动躯干深层的小肌肉群，增强各肌群间的协调性，改善运动相关的平衡性和协调性[9]。

常规康复训练过程中核心肌群控制训练没有得到足够重视，不能有效提高患儿的躯干及骨盆控制能力，影响了整体肌肉协调性及稳定性。加强脑瘫患儿核心稳定性训练，激发其躯干表层运动肌和深层稳定肌，提高核心肌群的力量，可有效地改善其平衡功能和步态[10-12]。

建立在大脑功能重组和神经可塑性基础上的减重步行训练[13]，根据患儿患肢的负重情况，利用悬吊装置不同程度地减轻上身体重对下肢的负荷，有机结合负重、迈步、平衡三要素，改善异常运动，提高患肢的步行能力。

在本研究中，对脑瘫患儿进行核心肌群训练的同时，给予减重步行训练。它的早期介入，可刺激患儿的脊髓步行发生器和大脑的步行中枢，激活受累大脑半球感觉和运动区的活动[14]。作为一种动态的有特定任务的训练方法[15]，减重步行训练可以调节患儿下肢肌张力，在治疗师管理下通过稳定躯干、有效的重心转移、下肢承重、抗重力收缩完成正确而完全的步态。

本研究注重传统康复训练基础上加强核心肌群的控制训练，患儿核心肌群深层稳定肌力量得到激发提高，行走时核心肌群力量不足带来的代偿姿势得到改善，同时，给予减重步行训练，改善下肢肌张力，治疗中将二者结合，能有效改善患儿核心肌群力量，早期输入符合正常儿童生理的步行模式，输入正确的本体感觉，并进行重复训练，控制异常模式，促进正常步态的形成。

本研究结果表明，经过综合康复训练，通过对Berg平衡量表评分及足印分析法获取的步行参数进行分析，观察组与对照组相比较，在提高平衡功能和改善步态方面具有更明显的效果。这一结果表明，常规康复训练基础上给予核心稳定性训练及减重步行训练的综合康复训练对改善痉挛型脑瘫患儿的平衡功能及步态有明显作用，有利于提高平衡功能和纠正异常的步行模式。

本研究局限在于，步行的测量方面只采用了足印法进行研究。希望在以后的研究中能采用三维运动学研究，提高步态分析的结果准确性、可靠性，对脑瘫患儿的功能康复和疗效评定起到更加积极地指导意义。

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