玉屏风散对不同证型反复呼吸道感染患儿的流感易感性干预作用研究

2018-03-09陈健明陈殿慧吴瀛臻

中国中西医结合儿科学 2018年1期

陈健明，陈殿慧，吴瀛臻

反复呼吸道感染(recurrent respiratory tract infection，RRTI)是特定时间段内发生多次上呼吸道感染、支气管炎或肺炎等呼吸道疾病，是儿科的多发病和常见病，其特点是发病率高、容易复发、病程迁延，RRTI患儿是感染流感的高危人群[1]。对2015年3月至2017年3月间的RRTI患儿予玉屏风散进行治疗，对患儿中医分型与免疫检测结果进行了统计分析.以探讨玉屏风散对各证型RRTI患儿流感易感性的干预作用。

1 样本收集

1.1 临床资料选取2015年3月至2017年3月广州市番禺区中心医院儿科门诊及住院RRTI患儿进行中医辨证分型，并选取占比例较大的5种证型共150例患儿作为研究组：肺脾气虚型、气阴两虚型、肺虚型、脾虚型、脾肾两虚型各30例。同时选取健康儿童作为对照组30例。各组研究对象在年龄、性别方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。各组一般情况见表1。

表1 各组一般情况比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 RRTI参考中华医学会儿科分会2007年修订的诊断标准[2]：年龄0～2岁，每年上呼吸道感染7次，下呼吸道感染2次；年龄3～5岁，每年上呼吸道感染6次，下呼吸道感染2次；年龄6～13岁，每年上呼吸道感染5次，下呼吸道感染2次；上呼吸道感染第一次距第二次至少7 d以上，若上呼吸道感染次数不足，可加下呼吸道感染次数，反之则不成立。

1.2.2 中医辨证分型采用中医辨证方法，由两名主治医师共同辨证，确定证型[3]，选取其中占比例较大的5个证型。(1)肺脾气虚型：面白少华，常自汗出，唇口色淡，肌肉松软，食欲不振，或大便溏薄，舌质淡红，苔薄白，脉数无力，指纹淡。(2)气阴两虚型：自汗盗汗，口燥咽干，气短乏力，面色潮红，食欲不振，舌质红乏津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数无力，指纹淡。(3)肺虚型：自汗、怕风、易感冒、气短声低，喉中常有轻度哮鸣音，咯痰清稀色白，面色白，舌淡苔薄白，脉细弱等，每因外邪变化发病。(4)脾虚型：食少脘痞，大便不实，食油腻后易腹泻，倦怠，气短，语言无力，舌质淡，苔薄腻或白滑，脉细软等脾胃亏虚之证，常由饮食不当诱发发病。(5)脾肾两虚型症：见短期息促，动则为甚，吸气不利，腰膝酸软，劳累后哮喘易发，小便清长，尿频，注意力不集中，下肢不温，皮肤毛发不泽等。

1.3 纳入标准 (1)符合RRTI的诊断标准和辨证分型；(2)年龄1～13岁；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)呼吸道感染急性期如发热患儿；(2)先天性呼吸道畸形患儿；(3)合并有心、肝、肾或造血系统严重原发性疾病者；(4)采集样品前1个月内使用过激素、免疫调节剂、血液制品等治疗者。

1.5 治疗方法 RRTI患儿均予玉屏风散颗粒(广东环球制药有限公司)冲服，1～2岁每次1/3包；3～5岁每次1/2包；6岁以上每次1包；均每日2次，连续服用2周。

1.6 样品的采集 RRTI患儿分别于治疗前，治疗结束后2周采集唾液、血液样品，分别进行检测。健康对照组儿童采集一次样品。唾液采集统一在上午8～10点进行，2 h内无进食或刷牙，采集时让患儿口含3根棉签并停留2 min，棉签放回唾液采集管再对整个容器进行离心来完成唾液样品的回收，取上清液进行检测。血液的采集统一在早餐前进行，无菌试管采血2 mL送检。取去乙二胺四乙酸抗凝的外周血300 μL，充分凝固后，以8 cm离心半径，2 500～3 000 r/min离心5 min分离血清，保证标本无溶血后，留取部分血清检测免疫球蛋白，其余封盖后置-80 ℃冰箱保存。检测采用ELISA法，操作步骤严格按照试剂盒说明进行，用酶标仪在450 nm波长处测定光密度。

2 结果

2.1 各组IgG1水平比较见表2。

表2 各组IgG1水平比较

注：与治疗前比较，at=-2.642,-2.250,-2.321,P<0.05。

表2结果表明，治疗前六组IgG1水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。其中肺脾气虚型、气阴两虚型和肺虚型患儿的IgG1水平低于健康对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，脾虚型、脾肾两虚型与健康对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；脾虚型IgG1水平高于肺脾气虚型、气阴两虚型和肺虚型，差异有统计学意义(P<0.05)；脾虚型、健康对照组和脾肾两虚型比较差异无统计学意义(P>0.05)；脾肾两虚型IgG1水平高于肺脾气虚型、气阴两虚型和肺虚型，与健康对照组和脾虚型比较差异无统计学意义(P>0.05)；肺脾气虚型IgG1水平高于气阴两虚型和肺虚型，低于脾虚型和脾肾两虚型，差异有统计学意义(P<0.05)，与气阴两虚型比较差异无统计学意义(P>0.05)。经过玉屏风散治疗后六组IgG1水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。其中气阴两虚型和肺虚型IgG1水平仍显著低于健康对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，另外三组与健康对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；肺脾气虚型治疗后IgG1水平低于脾虚型，与另外五组比较差异无统计学意义(P>0.05)；气阴两虚型治疗后IgG1水平低于健康对照组、脾虚型和脾肾两虚型，与肺脾气虚型和肺虚型相比较差异无统计学意义(P>0.05)；肺虚型低于健康对照组、脾虚型和脾肾两虚型，差异有统计学意义(P<0.05)，与肺脾气虚型和气阴两虚型比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前后结果比较显示，肺脾气虚型、气阴两虚型、肺虚型三型治疗后IgG1水平均显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，脾虚型和脾肾两虚型治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 各组IgG3水平比较见表3。

表3 各组IgG3水平比较

注：与治疗前比较，at=-2.259,-2.229,-2.170,P<0.05。

表3结果表明，治疗前六组IgG3水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。其中肺脾气虚型、气阴两虚型和肺虚型患儿的IgG3水平低于健康对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，脾虚型、脾肾两虚型与健康对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；肺脾气虚型低于健康对照组和脾肾两虚型，差异有统计学意义(P<0.05)，与其余三组比较差异无统计学意义(P>0.05)；气阴两虚型低于健康对照组、脾虚型和脾肾两虚型，差异有统计学意义(P<0.05)，与肺脾气虚型和肺虚型比较差异无统计学意义(P>0.05)；肺虚型低于健康对照组、脾虚型和脾肾两虚型，差异有统计学意义(P<0.05)，与气阴两虚型和肺脾气虚型比较差异无统计学意义(P>0.05)。经过玉屏风散治疗后六组IgG3水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。其中肺虚型低于脾肾两虚型，差异有统计学意义(P<0.05)，其余各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较肺脾气虚型、气阴两虚型和肺虚型三组IgG3水平显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，其他两组治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 各组SAα2-6Gal水平比较治疗前六组SAα2-6Gal水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。其中肺脾气虚型、脾虚型和脾肾两虚型患儿的SAα2-6Gal水平低于健康对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，气阴两虚型、肺虚型与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；肺脾气虚型低于健康对照组和肺虚型，差异有统计学意义(P<0.05)，与另外三组比较差异无统计学意义(P>0.05)；气阴两虚型显著高于脾肾两虚型，差异有统计学意义(P<0.05)，与其他四组比较差异无统计学意义(P>0.05)；肺虚型高于肺脾气虚型、脾虚型和脾肾两虚型，差异有统计学意义(P<0.05)，与健康对照组和气阴两虚型比较差异无统计学意义(P>0.05)。经过玉屏风散治疗后六组SAα2-6Gal水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。其中气阴两虚型低于脾虚型，差异有统计学意义(P<0.05)，其他各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较肺脾气虚型、脾虚型和脾肾两虚型三组SAα2-6Gal水平显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，其他两组治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 各组SAα2-6Gal水平比较

注：与治疗前比较，at=-2.092,-3.558,-2.293,P<0.05。

2.4 各组SAα2-3Gal水平比较见表5。

表5 各组SAα2-3Gal水平比较

注：与治疗前比较，at=-2.220,-2.240,-2.169,P<0.05。

表5结果表明，治疗前六组SAα2-3Gal水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。其中脾虚型、脾肾两虚型患儿的SAα2-3Gal水平低于健康对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，另外三组与健康对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；肺脾气虚型低于气阴两虚型，差异有统计学意义(P<0.05)，与另外四组比较差异无统计学意义(P>0.05)；气阴两虚型高于肺脾气虚型、脾虚型和脾肾两虚型，差异有统计学意义(P<0.05)，与健康对照组和肺虚型比较差异无统计学意义(P>0.05)。经过玉屏风散治疗后六组SAα2-3Gal水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较肺脾气虚型、脾虚型和脾肾两虚型三组SAα2-3Gal水平显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，气阴两虚型和肺虚型治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

中医将RRTI纳入感冒、咳嗽、乳蛾等范畴，病机为邪气余留、正虚邪恋、正气不复[5]，本病的发生，一是由于先天禀赋不足，肾气不充；二是后天调护失宜，损伤脾胃，土不生金；三是在肺、脾、肾三脏虚损基础上，外感六淫之邪而为病，即所谓“邪之所凑，其气必虚”。儿童各种生理功能尚未完善，正气不足，正虚邪伏是RRTI发病的关键[6]。在肺、脾、肾三脏不足的基础上，反复感受六淫之邪，加之儿童生活起居自理意识较薄弱，经常不能随气温升降而及时增减衣服，所以最易受外邪的侵袭，且病情反复经久难愈。如陈宣名等[7]认为RRTI患儿肺脾肾三脏不足，卫外功能薄弱，加之寒温不能自调，外邪易从口鼻、皮毛而入，侵犯于肺卫。李晓强等[8]认为脾胃运化失常日久，水谷精微不能滋养先天，“土不生金”，可导致肺卫功能受损，导致复感发生。病机关键“不在邪多，而在正虚”。治疗应以补虚为主。

IgG有4个亚型，分别是IgG1、IgG2、IgG3、IgG4[9]，其中IgG1、IgG3对蛋白质多肽抗原产生良好反应，病毒、毒素等属蛋白抗原，当IgG1、IgG3缺陷时，呼吸道易发生病毒感染。刘爽等[10]在综合治疗的基础上，对RRTI患儿静脉滴注丙种球蛋白0.4 g/(kg·d)，连续3～4 d。此后对患儿观察10～14个月，大部分病例在此期间未发病，提示IgG缺乏是RRTI发病的关键因素。流感病毒感染宿主的过程中，主要是通过血凝素与宿主呼吸道细胞表面的糖链受体进行特异性的结合[11]。人流感病毒血凝素主要通过识别并结合SAα2-6Gal的糖链受体，而禽流感病毒血凝素主要识别并结合SAα2-3Gal的糖链受体[12-13]。在人唾液中含有上述糖蛋白，它们能特异性的结合流感病毒，阻止病毒与人呼吸道黏膜细胞结合，是防止流感病毒进入人体细胞的第一道防线。IgG1、IgG3、SAα2-6Gal、SAα2-3Gal的水平可以作为人体对流感病毒的易感性指标。

中医的各种证型与机体的免疫因子水平密切相关[14-16]。本研究结果显示，与健康对照组比较，RRTI患儿中肺脾气虚型、气阴两虚型、肺虚型的IgG1、IgG3水平均下降，气阴两虚型患儿以IgG3水平下降最为明显。脾虚型、脾肾两虚型的IgG1、IgG3水平下降不明显。提示肺脾气虚型、气阴两虚型、肺虚型患儿对流感病毒的免疫反应功能受损。使用玉屏风治疗后，肺脾气虚型、气阴两虚型、肺虚型患儿的IgG1、IgG3水平较前明显上升。对唾液酸糖链受体的水平进行比较，治疗前肺脾气虚型、脾虚型、脾肾两虚型三组患儿的SAα2-6Gal和SAα2-3Gal水平下降更明显。提示此类患儿对流感病毒的防御功能较弱，流感病毒较容易与呼吸道表皮细胞结合，进而引起流感病毒感染。使用玉屏风治疗后，以上3组的SAα2-6Gal和SAα2-3Gal水平均明显上升。提示玉屏风可调节不同证型RRTI患儿的IgG1、IgG3、SAα2-6Gal和SAα2-3Gal含量，降低对流感病毒的易感性。

玉屏风散具有益气、固表、止汗的功能，主要用于治疗气虚肌表不固、兼感风寒、自汗恶风、面色晄白或体虚易感风邪的患儿[5]，是经过长期实践总结的经验方。它的组方包括黄芪、白术、防风。黄芪内可补脾肺之气，外可固表止汗[17]，使淋巴细胞转化率升高，能增强网状内皮系统的吞噬功能，能明显上调β受体的密度，而且可使鼻腔分泌物中分泌型免疫球蛋白含量升高[18]，对免疫系统有明显的益补功效；白术能补气、健脾、燥湿，脾旺则气血生化有源，四脏之气皆馀受荫[19]，助黄芪加强益气固表之力，增强机体黏膜免疫系统作用[20]；防风祛风解表，升阳止泻，振兴脾气[21]，与黄芪白术联合应用则以扶正为主，兼祛邪。故对RRTI患儿具有良好的临床疗效。玉屏风药液可以促进C57BL/6小鼠脾淋巴细胞白细胞介素2的表达，而其正是刺激B细胞分泌IgG的关键细胞因子，这可能就是玉屏风增强机体抗流感病毒的机制之一。

目前流感病毒的变异株不断出现，如H7N9、H5N1等新亚型流感病毒。由于新型流感病毒与普通季节性流感病毒在基因和抗原方面都有很大的差异，世界各地均有发生流感大流行的风险。当机体抵抗力较弱时，流感病毒就会“乘虚”而入并引起症状。本课题组的患儿使用玉屏风治疗后，各相关免疫因子水平有不同程度上升，提示辨证服用中药增强机体免疫功能，能够达到降低流感易感性、预防流感的效果。

[1] 李晓岚,李晓军,鲁金玲.联合疫苗接种对反复呼吸道感染患儿健康相关生活质量的影响[J].中国小儿急救医学,2014,21(9):566-568.

[2] 中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.反复呼吸道感染的临床概念和处理原则[J].中华儿科杂志,2008,46(2):108-110.

[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994.

[4] 朱树丽,施益农.异功散合玉屏风散加减治疗小儿肺炎支原体肺炎后期脾虚证疗效观察[J].国际中医中药杂志,2015,37(6):498-501.

[5] 杜博英,高健,刘春英, 等.玉屏风颗粒联合复合脉冲磁疗治疗小儿肺炎恢复期肺脾气虚证的临床观察[J].临床与病理杂志,2016,36(11):1738-1743.

[6] 杨恩华,钟新,刘川.四时捏脊疗法治疗儿童反复呼吸道感染肺脾气虚证的临床效果分析[J].中国社区医师,2016,32(2):105-106.

[7] 陈宣名,汪受传.小儿反复呼吸道感染的病因病机认识与治疗[J].中国中西医结合儿科学,2010,2(2):160-162.

[8] 李晓强,朱晶萍.中焦辨证施治儿童锌缺乏症临床研究[J].中国中西医结合儿科学,2014,6(1):14-18.

[9] 朱晓萍,尹文艳,蒋红雨, 等.反复呼吸道感染患儿血清免疫球蛋白、IgG亚类及细胞免疫水平[J].临床儿科杂志,2010,28(2):135-137.

[10]刘爽,孙俊秀,周在咸.儿童反复呼吸道感染与血清免疫球蛋白G亚类及IgA亚类缺陷[J].实用儿科临床杂志,2002,17(4):328-329.

[11]熊格,李艳.流感病毒与唾液酸相互作用机制的研究[J].检验医学与临床,2016,13(9):1273-1275.

[12]杨利,张增峰,樊晓晖, 等.鹧鸪禽流感病毒和人流感病毒唾液酸受体分布特征[J].中国人兽共患病学报,2014,30(6):545-550.