高危型人乳头瘤病毒在女性感染者中的分布特征及其用于筛查宫颈癌的价值分析

蒋元宝

宫颈癌是我国女性常见恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤第二位，应当给予较高的重视。随着生活习惯的改变，宫颈癌的发病年龄趋向年轻化。目前，普遍研究认为宫颈癌的发生是1个漫长的发展过程，从宫颈癌前病变发展为宫颈癌需要近十年时间，并且有效的筛查手段和干预措施。流行病学研究显示，几乎所有的宫颈癌患者中都可以检测到HPV-DNA，高危型HPV持续感染是宫颈癌变的根本原因。因此，HPV-DNA的早期发现和早期干预是预防宫颈癌的关键措施。本研究对近5年来我院妇科门诊采用HPV-DNA基因分型检测宫颈病变的患者资料进行分析，评估HPV-DNA分型检测用于筛查宫颈癌的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年6月至2016年6月在我院妇科门诊进行宫颈癌筛查的患者2560例，年龄18～70岁，平均年龄(34.7±9.6)岁。排除宫颈手术史，曾经宫颈细胞学检测异常患者，妇科肿瘤患者，妊娠，24 h内有性生活史者。

1.2 标本采集

选择月经干净后3～7天，取材前72 h禁止冲洗阴道及使用阴道药物。患者取膀胱截石位，使用阴道窥器暴露宫颈，将一次性宫颈刷尖端插入宫颈口，顺时针旋转动3～5周，采集足够细胞标本后取出宫颈刷，装入专用的细胞保存液收集管中，标记好患者详细信息。

1.3 检测方法

将保存液中的标本离心，取沉淀物，采用PCR荧光法检测HPV-DNA，试剂盒来自深圳亚能生物公司，共检测23个HPV基因型，分别为高危型：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、83、MM4，低危型：HPV6、11、42、43、45。HPV-DNA高危型阳性患者行液基细胞学(TCT)检测，TCT阳性者行阴道镜取活检病理检测。TCT标本采用新柏2000全自动制片机进行制片，巴氏染色后镜检，按照TBS分类报告法分为非典型鳞状上皮细胞(ASC)、低度鳞状上皮内病变(LSIL)、高度鳞状上皮内病变(HSIL)和鳞状细胞癌(SCC)。病理诊断根据2003年WHO《乳腺与女性生殖系统肿瘤病理与遗传学》诊断标准将结果分为：慢性炎症、宫颈轻度不典型增生(CIN-Ⅰ)、宫颈中度不典型增生(CIN-Ⅱ)、宫颈重度不典型增生(CIN-Ⅲ)。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0对所得数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HPV-DNA高危型分布情况

2560例妇女中共检测出HPV-DNA阳性者711例(27.8%)，其中高危型265例(10.4%)，低危型446例(17.4%)。其中HPV16型49例，18型13例，31型12例，35型2例，39型19例，45型3例，51型11例，52型92例，53型34例，56型7例，58型59例，59型10例，66型13例，68型19例，73型1例。

2.2 不同高危型在各级宫颈病变中的分布

CINⅠ患者中，HPV16占15.7%，HPV18占2.0%； CINⅡ患者中，HPV16占58.3%，HPV18占11.1%；CINⅢ患者中，HPV16占53.8%，HPV18占23.1%；宫颈癌患者中，HPV16占60.0%，HPV18占20.0%；不同分级宫颈病变中HPV类型感染分布差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同高危型在各级宫颈病变中的分布(例，%)

2.3 HPV-DNA高危型感染在各年龄段分布

HPV-DNA高危型感染在各年龄段的分布如表2所示，以30岁以下和50岁以上的人群感染率较高。各年龄段患者HPV-DNA高危型感染率差异无统计学意义(χ2=5.673，P=0.339)。

表2 HPV-DNA高危型感染在各年龄段分布

2.4 HPV-DNA阳性与病理诊断结果对照

HPV-DNA高危型感染者中病理诊断为宫颈癌患者10例(3.8%)，低危型感染者中病理诊断为宫颈癌者2例(0.4%)，二者差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.5 高危型HPV用于筛查宫颈癌的价值分析

TCT联合HPV-DNA分型检测的敏感度高于二者单独检测，特异度和假阳性率低于HPV-DNA分型检测，假阴性率低于二者单独检测，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 HPV-DNA阳性与病理诊断结果对照(例，%)

表4 高危型HPV用于筛查宫颈癌的价值分析/%

注：与TCT联合HPV-DNA检测比较，*为P<0.05。

3 讨论

宫颈癌是女性常见恶性肿瘤，随着生活水平的提高，宫颈癌的发病呈现年轻化趋势。研究显示宫颈癌的发生和HPV的持续感染密切相关[1]，HPV与宿主基因的整合是宫颈病变发展到宫颈癌的标志[2-3]，也是宫颈癌术后复发的危险因素[4]。但是宫颈癌的发生、发展是1个量变到质变，漫长的过程，且未发展成宫颈癌的变病存在可逆性[5-6]，所以有效的筛查及恰当的干预，能阻断宫颈癌的进展，对降低宫颈癌的发病率和死亡率至关重要。

宫颈细胞学检测用于临床宫颈癌的筛查已有近40年历史，使宫颈癌的发生率和死亡率得到明显下降。但是宫颈细胞学检测有其局限性，一方面标本的取材对宫颈细胞学检测的结果有一定的影响，而且其结果受阅片者主观因素及经验影响较大；另一方面，宫颈细胞学只能在宫颈病变以后对宫颈病变类型定性，不能预估病变。相比于宫颈细胞学检测，HPV的检测更为客观，且可重复性检测，避免不同检测者之间的主管差异，减少假阴性结果的发生。本组患者中，HPV检测的敏感性和特异性均高于宫颈细胞学检测。

大多数女性感染HPV为一过性的，可在2年内被机体免疫系统清除，只有约10%的持续感染者最终会发生宫颈上皮内瘤变。HPV感染主要通过性接触传播，因此在20～30岁性活跃年龄段HPV的感染率较高，感染类型主要以单一感染为主。而50岁以上人群处于绝经期，性激素水平低下，免疫功能减弱，因此成为HPV感染的第二个年龄高峰，且此时感染类型中双重以上感染类型比例增加。本研究中30岁以前是HPV感染的第一个高峰年龄段，双重以上感染类型的人数占18.4%，50～70岁是第二个高峰年龄段，此阶段妇女高危型HPV双重以上感染类型的人数占53.0%。鉴于HPV感染的年龄相关性特点，美国癌症协会根据年龄制定了宫颈病变的筛查方案[7]：性生活开始后3年内的女性即需要进行宫颈病变的筛查，30岁以下妇女每1～2年进行宫颈细胞学检测，30岁以上妇女每1～2年进行宫颈细胞学联合HPV检测，二者皆为阴性可3年后复查；70岁以上妇女连续3次宫颈细胞学检测阴性即可停止筛查。

目前，许多研究认为CINⅠ主要与低危型HPV有关，而CINⅡ和CINⅢ主要和高危型HPV有关，尤其是HPV16型和18型[8]。姜霞[9]的研究显示CINⅠ患者中HPV16占16.9%，HPV18占6.8%，CINⅡ患者中HPV16阳性占33.3%，HPV18占10.5%，CINⅢ患者中HPV16阳性占50.0%，HPV18占12.5%，且三组中HPV感染分布差异显著。本研究中，CINⅠ患者中，HPV16占15.7%，HPV18占2.0%； CINⅡ患者中，HPV16占58.3%，HPV18占11.1%；CINⅢ患者中，HPV16占53.8%，HPV18占23.1%，与姜霞的研究结果基本一致。由此可见，对于高危型HPV感染的患者，尤其是HPV16和18型患者，做好后续的监测很重要。美国阴道镜及宫颈病理学会2013年宫颈病变指南也指出存在HPV16或HPV18感染的女性，就算细胞学显示正常，也需要接受阴道镜检查[10]。Koutsky等[11]研究显示细胞学检测结果正常的女性，HPV阳性者2年内发生宫颈病变的发生率为30%，而阴性者仅为3%。HPV作为宫颈细胞学检测的补充手段，可以显著提高检测的敏感性和特异性，众多研究结果证实了这一观点。本研究结果显示宫颈细胞学联合高危型HPV检测的敏感性和特异性显著高于二者的单独检测，同时降低了假阳性率和假阴性率。

综上所述，高危型HPV检测用于筛查宫颈癌敏感性和特异性高，可作为辅助宫颈细胞学检测的手段，二者联合检测能显著提高检测的敏感性和特异性，同时降低假阳性率的发生，临床应用价值较高。

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