介入器材异常脱落或断裂致异位栓塞的处理策略

程献杰 许顺驰

(湖南省长沙市第四医院，长沙市 410006)

随着腔内介入技术的进步和介入器材应用增多，部分传统外科手术趋于微创化，由此导致的并发症也层出不穷，严重者可导致重要器官功能受损或危及生命。现就2014年8月至2017年7月我院7例介入材料异常脱落或断裂致异位栓塞情况进行总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共7例，男性5例，女性2例，年龄49～70岁，平均60.9岁。3例为弹簧圈脱落致异位栓塞，2例为导丝断裂致异位栓塞，1例为冠脉支架脱落致异位栓塞，1例为导管断裂致异位栓塞。患者临床基本资料见表1。

1.2 设备与材料 血管造影机(西门子，德国)，6F长鞘、Guiding，鹅颈式抓捕器，0.035in泥鳅导丝。

1.3 介入取出异位栓塞器材 术中透视下明确异位栓塞器材位置。经股动脉穿刺鞘，置入6F 长鞘于异位栓塞处主干血管，造影进一步了解介入器材位置、方向。顺长鞘置入鹅颈式抓捕器，至目标位置后张开抓捕器，旋转抓捕异位栓塞器材，将长鞘前推，收紧抓捕器。拖出栓塞物。行此法取出者共5例。

1.4 开放手术取出异位栓塞物 局麻下切开显露股动脉，于股总动脉上下预留阻断带，透视下确定栓塞物位置，切开股动脉，以血管镊或球囊取出，缝合股动脉及切口。行开放手术取出者共2例。

表1 7例介入材料异位栓塞患者临床资料

2 结 果

7例介入材料异位栓塞发生后均试行抓捕器取出。其中1例冠脉支架脱落致左肾动脉异位栓塞，1例泥鳅导丝断裂致左髂动脉栓塞，1例导丝断裂致右股浅动脉栓塞，均以抓捕器取出，未造成不良后果。1例支气管动脉栓塞时弹簧圈脱落致左肾动脉异位栓塞者，无法以抓捕器取出，将其推入左肾动脉下极分支血管，致部分肾动脉栓塞。1例右髂内动脉瘤栓塞时弹簧圈脱落至右髂外动脉，难以用抓捕器取出，最后经右股动脉切开后以球囊在透视下取出。1例导管断裂虽用抓捕器抓取成功，但因体积较大无法取出，最终切开股动脉以血管镊夹出。1例颅内前交通动脉瘤行弹簧圈栓塞，解脱弹簧圈后，弹簧圈脱出瘤腔至载瘤动脉，引起载瘤动脉栓塞，反复试行抓取，均失败，术后大面积脑梗死，最终死亡。处理方法及转归详见表1。

3 讨 论

介入腔内手术过程中，介入材料断裂、栓塞材料异位栓塞虽属正常并发症，但一旦出现，常给患者带来严重不良后果，使得介入的“微创”特点受到质疑。因此预防和妥善处理此类事件显得尤为重要。

3.1 了解介入材料性能，规范操作 ①导丝：导引导丝常分为头端塑形段、过渡段、支撑段、输送段，由于过渡段为软硬端交界区，导丝容易在此段打折，当头端嵌入闭塞段血管后，反复旋转易致头段或过渡段疲劳折断[1]。本文中2例(编号4、5)导丝断裂均为开通严重闭塞动脉时头端嵌入闭塞段后，过久地反复旋转致导丝疲劳断裂，因此对于此类病变血管开通时，注意导丝是否整体转动、打折，必要时更换导丝，避免局部固定受力断裂。②弹簧圈：根据解脱方式可分为游离弹簧圈和可控弹簧圈[2]。前者与推进器无连接，不能回撤，要求导管头端必须稳定在靶血管内，送入时在X线透视下进行，如用普通导管无法超选择，可考虑应用微导管或可控弹簧圈。本文中2例(编号1、2)弹簧圈异位栓塞为导管头端放置不稳定(1例行支气管栓塞时放置于支气管动脉开口处，1例放置在髂内动脉起始段)，导致送弹簧圈时导管弹出，弹簧圈未达靶血管，最终异位栓塞。1例(编号3)前交通动脉瘤放置第1个弹簧圈后成篮不稳定，放置第2个圈时第1个圈弹出栓塞右侧大脑前动脉。对此类情况，窄瘤颈时可考虑双导丝技术或应用球囊辅助，宽瘤颈时必要时置入支架[3-4]。

3.2 出现异位栓塞，立即设法取出栓塞材料 介入材料异位栓塞，易造成远端栓塞或血栓形成，因此需捕获上述材料。常用介入技术为使用腔内抓捕器(如鹅颈式、三叶草式)、活检钳等进行抓捕[5-6]，必要时应用外科手段进行取出。本文其中1例(编号2)弹簧圈脱落至右髂外动脉，1例(编号7)导管断裂留置体内，可能导致右下肢缺血坏死，当介入手段无法取出时，外科手术可作为一种方法补充[7]。

3.3 其他方式 如各种方法均不能取出，可将其推送至分支血管或对机体影响小的血管腔内。反复试用上述方法均不能取出异位栓塞的介入材料时，如所处位置对重要脏器或生命影响较小，万般无奈情况下，将其推入分支血管，尽量避免大范围血管栓塞而致组织器官缺血坏死。本组病人中编号1由于弹簧圈进入肾分支血管，抓捕器无法充分张开套入，因此反复抓取不成功，最后应用导丝、导管将其推入分支末梢血管，虽有部分肾梗死，但未出现肾功能不全，已将危害降至最低。

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