培养阴性的腹膜透析相关性腹膜炎的血清铁水平、原因及预后的探讨*

李奕铮，廖蕴华

（1.广西医科大学研究生院，广西 南宁 530021；2.广西医科大学第一附属医院 肾内科，广西 南宁 530021）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是慢性肾脏病肾衰竭患者的一种替代治疗方法，在终末期肾脏病患者中应用广泛，腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析的严重并发症之一。尽管医学技术在进步，护理水平在不断提高，腹膜透析相关性腹膜炎的发病率仍居高不下，甚至成为部分患者退出腹膜透析的重要因素。因此，对腹膜透析相关性腹膜炎患者的治疗显得尤为重要，临床上可以依据培养、药物敏感性、经验等指导抗生素的使用，但是由于培养需要时间相对较长，需要寻找其他指标来指导治疗[1]。本研究回顾性分析广西医科大学一附院腹透中心2010年1月-2016年6月腹膜透析相关性腹膜炎的患者中，培养阴性及阳性者血清铁水平及入院前抗生素的使用情况及预后的比较。探讨血清铁水平是否与腹膜透析相关性腹膜炎的病原学及治疗方案的选择相关[2]，以便更好地指导腹膜炎的临床治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析广西医科大学第一附属医院腹透中心2010年1月-2016年6月入院的64例患者资料。其中，男性39例，女性25例，平均年龄53岁，培养阳性组患者32例，其中，男性21例，女性11例，平均年龄56岁；培养阴性组32例，其中，男性18例，女性14例，平均年龄51岁。年龄差异无统计学意义（F=2.987，P=0.088）。

1.2 诊断标准

1.2.1 腹膜透析相关性腹膜炎的诊断标准 参照2010年国际腹膜透析协会（ISPD）指南：①腹痛、腹膜透析液浑浊，伴或不伴有发热；②透析液常规检查白细胞＞100×106个/L，其中中性粒细胞＞50%；③透析液培养有病原微生物的生长，符合上述2项或2项以上即可确诊[3]。

1.2.2 腹膜炎复发 上一次腹膜炎抗生素治疗结束后4周内再次发生腹膜炎，且与上一次腹膜炎致病菌相同或培养阴性。

1.2.3 腹膜炎治愈的标准 腹膜炎治疗后完全缓解，无需使用抗生素，30 d内无复发。

1.2.4 拔管指征 2010年ISPD指南推荐，对于复发性腹膜炎、难治性腹膜炎、真菌性腹膜炎和难治性导管感染，应拔除导管[4]。

1.3 观察指标

腹膜透析液培养的结果、血清铁水平、病原学、入院前抗生素的使用、治疗转归。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹透液培养结果

培养阳性者32例，培养阴性者32例，其中培养阳性者的菌谱分布见表1。

表1 腹膜透析相关性腹膜炎患者的感染菌谱

2.2 两组血清铁水平的比较

腹透液培养阴性组及阳性组中，血清铁水平的均值分别为（5.560±3.255）和（8.732±5.350），血清铁的水平差异有统计学的意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组抗生素使用的比较

入院前抗生素的使用为腹膜透析相关性腹膜炎培养阳性的患者有3例，培养阴性的患者有12例，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组治疗效果的比较

培养阳性组和培养阴性组的治疗效果相比较，治愈的例数分别为29和28，拔管的例数分别为2和4，复发的例数分别为1和0，经比较培养阳性组与培养阴性组的治疗效果差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表2 两组血清铁水平的比较 （n=32，±s）

表2 两组血清铁水平的比较 （n=32，±s）

组别 血清铁水平培养阳性组 5.560±3.255培养阴性组 8.732±5.350 F值 7.330 P值 0.006

表3 两组抗生素使用的比较 （n=32）

表4 两组治疗效果的比较 （n=32）

3 讨论

在腹膜透析相关性腹膜炎患者的治疗中，早期确定病原体及药物敏感性在治疗的过程中起关键作用，其可以指导临床制定合适的治疗方案，缩短住院时间，减轻患者经济负担。本研究对近6年本院收治的腹膜炎患者培养结果、血清铁水平及治疗效果进行对比分析。观察血清铁水平能否反映腹膜透析相关性腹膜炎患者的培养结果以及预后。

培养阴性是指经合格的培养方法均未培养出病原微生物的一大类腹膜炎。尽管许多研究均在不断改进培养方法，但临床中始终存在一定的培养阴性率[3]，腹膜透析相关性腹膜炎培养阴性的原因包括：留取标本不正确、工作人员的职业素质不高、培养的技术落后、化学性的因素、感染的微生物少见[5]、腹膜外器官的感染、近期使用了抗生素等[6]。有学者认为以上原因以抗生素的使用最为重要[1]。

本院药敏培养阳性率为50%，据统计国内的平均水平是26.6%～63.7%[7]，ISPD在2005规定的阴性率＜20%[8]，通过对比分析得出培养阴性组在近期内使用了抗生素的可能性大，对培养的结果产生影响。

据研究进行腹膜透析的患者由于白蛋白的合成受到抑制，分解增加，容易出现营养不良，当前常用血清白蛋白作为衡量营养状况的指标，腹膜透析的患者检查常表现为血清白蛋白水平降低，感染风险增加，患腹膜炎发病率较高，要求临床上对这类腹膜透析相关性腹膜炎的患者采取及时、有效的治疗方案，有利于延长腹膜透析的年限。

血清蛋白含量反映患者的免疫力水平，免疫力低下对抗生素的依赖性强，临床使用抗生素的比例相对较高，使得培养阴性率升高[9]，对临床上根据培养的结果和药物敏感实验做出治疗方案的传统治疗方法提出了挑战。

血清铁蛋用于判断人体铁的供应的状态，是人体必需的微量元素，可参与人体多种生理过程[10]，包括血红蛋白的形成、氧化代谢、细胞能量代谢、细胞的免疫功能等[11]，还可以通过诱导氧化应激影响白蛋白的合成，导致低蛋白血症，进而也参与人体营养状态的评估，DAVID等[12]研究发现血清铁可以通过诱导纤维母细胞生长因子23（FGF23）的表达，引起人体的慢性炎症，影响人体的免疫功能[13]，血清铁可影响机体产生活性氧，在一定程度上参与人体的炎症反应[14]，可以用来反映人体的免疫反应情况[15]。炎症间接影响血清铁水平[16]。对于终末期肾脏病的患者，肾脏滤过、重吸收、分泌等功能下降，部分患者常出现电解质平衡紊乱，血清铁代谢障碍，蛋白合成功能下降，血清铁水平偏高，血清蛋白水平下降，免疫力下降[17]，致病力相对较弱的菌株也会导致腹膜炎的出现，这类患者对抗生素有一定的依赖性，反复使用抗生素，形成耐药菌的可能性增大，培养阴性的的可能性也相应增加。

本研究发现腹膜透析相关性腹膜炎患者中培养阴性组的血清铁水平要比培养阳性组的血清铁的水平高，血清铁的检查相对于培养而言具有耗时短，操作简单优点，相对比较稳定，受干扰的因素少[19]。这对于指导新入院的腹膜透析相关性腹膜炎患者的治疗起着积极的作用，比如,可以快速地根据血清铁水平选择治疗方案，对于血清铁水平偏高的腹膜透析相关性腹膜炎患者以经验性治疗为主，及时使用广谱抗生素治疗，同时注重营养摄入，有利于制定有效的治疗方案，缓解患者的痛苦，缩短住院的时间，对于血清铁偏高的腹膜透析相关性腹膜炎的患者不适宜依赖培养报告的结果。

综上所述，在腹膜透析相关性腹膜炎的患者中，培养阴性结果的病例还是占着很大的比例，很有可能是入院前使用了抗生素，演变成耐药菌，血清铁水平可以反映培养可能出现的结果，血清铁水平较高的腹膜透析相关性腹膜炎患者，培养出现阴性的可能性大，培养阴性的患者血清铁水平较阳性组高，指导临床上对于这类患者不能使用依据培养的结果或药敏实验的结果来制定方案，应该以经验治疗为主，再结合是否需要使用广谱抗生素来为患者服务，缩短患者住院时间，为患者谋福利。

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