巨大型颅内动脉瘤显微外科手术临床分析

李彦钊 孙丕通 邓东风 孙 晶 郎明非 曲晓扬 张绪新

大连大学附属中山医院神经外科，辽宁 大连 116001

巨大型颅内动脉瘤(giant intracranial aneurysm)是指瘤体最大直径>25 mm的动脉瘤，临床主要表现为出血、缺血及占位效应，发生率占颅内动脉瘤的3%～13．5%[1-2]。由于巨大动脉瘤体积大，占位效应明显，分离过程中极易破裂出血，手术难度大，致残、致死率高，KATZB等[3]报道对于巨大型动脉瘤，动脉瘤不全夹闭率和载瘤动脉狭窄率高达15%以上。本文回顾分析大连大学附属中山医院2006-01—2017-06收治的36例巨大动脉瘤患者，均成功行开颅手术夹闭、切除。

1 资料与方法

1．1一般资料本组36例巨大颅内动脉瘤患者，男17例，女19例；年龄22～76岁，平均43．6岁；首发症状：癫痫7例，脑出血3例，头痛3例，神经功能障碍2例。

1．2临床表现以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状21例，动眼神经麻痹4例，癫痫2例，头痛3例，肢体偏瘫2例，视力下降4例，意识障碍1例。

1．3影像学资料术前影像学资料包括头部CT、MRI、CTA以及DSA，所有患者术前行CTA和(或)DSA检查后进行动脉瘤测量，直径均>25 mm。其中合并血管畸形2例，普通动脉瘤8例；巨大型动脉瘤位于颈内动脉海绵窦段6例，眼动脉段5例，后交通段11例，脉络膜前动脉段3例，大脑中动脉M1段3例，前交通段4例，基底动脉分叉处4例；动脉瘤最大者为右侧大脑中动脉M1段，颈宽约2 cm，大小约12.5 cm×7.0 cm×8.0 cm。

1．4手术方法36例患者均行开颅显微手术治疗，选择翼点入路或扩大翼点入路，采用直接瘤颈夹闭和塑形夹闭34例，行动脉瘤孤立血管重建术1例，包裹术1例。8例合并普通动脉瘤一期夹闭3例，二期夹闭5例。2例合并血管畸形二期手术切除1例，随诊观察1例。

2 结果

GOS评分情况：31例良好，4例轻残，无死亡。其中最大1例动脉瘤患者术前偏瘫、意识障碍，术后第2天清醒，1个月后行走自如。术后3个月复查CTA和(或)全脑血管造影证实颅内动脉瘤完全消失。

3 讨论

巨大型颅内动脉瘤是指最大外径>25 mm的颅内动脉瘤[4]，具有显著占位效应，手术治疗不仅有血管性疾病的技巧，还有肿瘤性疾病的特点。由于巨大动脉瘤的显著占位效应，使手术空间狭小，分离、显露困难，加之动脉瘤颈宽、瘤体壁薄、易破裂出血、穿支血管及周围重要解剖结构的保护，使手术难度加大，致残率和病死率增高。手术成败的问题包括载瘤动脉近心端的控制、动脉瘤大小影响视野、动脉瘤颈宽泛、复杂的分支和穿支血管、腔内血栓形成、载瘤动脉壁粥样硬化及发育异常[5]。诸多研究报道动脉瘤破裂与其部位有关，前交通动脉及后交通动脉是动脉瘤破裂风险最高的部位[6-8]。此外，动脉瘤形状也被认为与动脉瘤的破裂相关[9]。MAHTA等[10]报道此类动脉瘤的病死率和致残率均为20%左右。SCOZZAFAVA等[11]报道有症状的巨大动脉瘤如不及时采取治疗措施，80%的患者5 a内死亡或完全丧失独立生活能力。研究报道，巨大动脉瘤的占位效应致肿块压迫现象2 a内达65%～100%，常由于脑缺血致神经功能障碍或由于SAH死亡[12]。VILLABLANCA等[13]研究显示相对于稳定的动脉瘤，不断生长的动脉瘤破裂风险增高达20倍。BRINJIKJI等[14]研究表明，直径>1 cm的增长颅内动脉瘤年破裂率显著高于直径<1 cm的动脉瘤，不规则动脉瘤的年破裂率显著高于囊性动脉瘤。因此，应采取积极的治疗措施。治疗方法有开颅手术夹闭及血管内弹簧圈栓塞。国际上两项大型临床试验BART及ISAT比较了两者的优劣，前者表明开颅手术夹闭动脉瘤有更高的夹闭率及更低的复发率，后者显示介入栓塞效果优于开颅夹闭术；但两种方法预后无明显区别[15-16]。术前血流动力学改变的评估非常重要，科学的手术方案是决定治疗效果的关键[17-18]。巨大动脉瘤治疗以开颅手术夹闭为主，不管对于破裂、未破裂动脉瘤，还是复杂动脉瘤等，手术夹闭被认为是能够对瘤体达到最好的循环上的解剖分离效果。因血管内治疗发展到今天，仍无法满意地闭塞巨大动脉瘤的瘤腔，且无法解决占位效应[19]，但血管内治疗仍有不可或缺的辅助作用。对于宽颈动脉瘤，以往手术多采用支架辅助治疗，但动脉瘤复发率比开颅手术高。近年来，血流导向装置逐渐应用于临床，血流导向装置是一种密网支架，金属覆盖率达30%～50%，远高于传统支架[20-22]。本组择期手术患者术前常规行Matas试验，Matas试验可以增加患者对缺血的耐受能力，延长载瘤动脉临时阻断时间。球囊闭塞试验将同侧颈内动脉完全闭塞后观察患者的意识改变，从而判断患者对缺血的耐受能力，发现对有条件的患者术前行球囊闭塞试验是个很好的选择，可以避免Matas试验不确定性。但球囊闭塞试验有其局限性，不能了解血流代偿能力及代偿程度，不能在短时间内多次进行检查，有文献报道即使术前球囊闭塞试验阴性，仍有4%～15%的缺血事件发生[23]。

术前行全脑血管造影检查对术前评估意义重大，不仅可以了解动脉瘤内血流情况以及载瘤动脉、穿支动脉、瘤颈宽度等情况，DSA检查时还可以压迫病灶侧颈动脉，行对侧颈动脉造影术，了解前交通动脉及后交通动脉的侧支循环情况。侧支循环良好的病例，如果手术失败，即使做颈动脉闭塞也不会产生严重不良后果，这对于术者来说，无疑是一种安全保障，使术者无后顾之忧。

巨大动脉瘤体积大，位置深藏，常有重要穿支血管从其发出，瘤颈宽，瘤体形态不规则，常伴有血栓、钙化及粥样硬化改变，导致治疗难度大，预后差[24-25]。术前应根据头CT、MRI、CTA、DSA等检查制定周密的手术计划(图1A～C)，包括手术入路选择、术中可能出现的风险。本组最大动脉瘤患者术前做详细讨论后制定了完善的术前准备，动脉瘤夹使用专门定制的超长夹，以确保手术万无一失。手术夹闭风险主要是围手术期动脉瘤破裂出血，在围手术期，尤其手术过程中自始至终都需要将防止动脉瘤破裂放在首位。全身麻醉、开颅过程中都会对颅内压产生影响，术中对破裂动脉瘤的紧急处理也很复杂，一旦处理不慎易导致手术失败或留下后遗症。即使手术夹闭成功，癫痫发生率也较高[26-28]。

手术疗效与病情分级、动脉瘤部位及术者技巧有密切关系。以本组最大的动脉瘤为例，为确保手术成功，先将颈内动脉颈段暴露待用，开颅剪开硬脑膜后，于脑表面可见部分动脉瘤瘤体分离侧裂，缓慢释放脑脊液，待脑组织塌陷完全后，牵开额叶及颞叶，暴露颈内动脉、右侧大脑中动脉M1段，向远心端分离至M1分叉处可见一支血管膨大形成动脉瘤，颈宽约2 cm，分离瘤颈后，先行阻断大脑中动脉近心端，以两枚特制动脉瘤夹夹闭动脉瘤，之后分离瘤体，剖开动脉瘤壁，见动脉瘤内血液分层，部分血栓形成，切除动脉瘤及瘤内血栓，术后复查相关血管检查，动脉瘤完全消失(图1D～F)。

图1 A：右侧大脑中动脉M1段巨大型动脉瘤术前CT平扫，占位效应明显；B～C：右侧大脑中动脉M1段巨大型动脉瘤术前DSA、 CTA示动脉瘤巨大合并血管畸形；D：巨大型动脉瘤术后CT平扫，占位效应解除；E～F：巨大型动脉瘤术后DSA、 CTA对比术前动脉瘤完全消失Figure 1 A：The preoperative CT scan of the large aneurysm of the M1 segment of the right middle cerebral artery，the occupancy effect is obvious；B-C：Right cerebral artery M1 segment giant aneurysm preoperative DSA，CTA shows aneurysm huge vascular malformation；D：CT scan of giant aneurysm after operation，the effect of the occupancy is lifted；E-F：DSA，CTA，and preoperative aneurysm disappear completely after operation of giant aneurysm

有文献报道，动脉瘤的瘤囊巨大，瘤囊内血栓、钙化，并有重要分支血管发出无法塑形夹闭，可采用搭桥、动脉瘤近端夹闭或孤立的手术方法[29-32]。对薄壁无血栓动脉瘤直接穿刺瘤体抽吸，对血栓性动脉瘤可行瘤体切开取栓减压使瘤体塌陷，动脉瘤塑形后放置动脉瘤夹。术后给予预防血管痉挛是必不可少的治疗方法。夹闭过程必须确保血管主干及分支无堵塞，从血管内侧壁发出的所有穿支动脉没有被瘤夹叶片夹住。颅内大型及巨大型动脉瘤有两种类型，一种是血栓性动脉瘤，一种是非血栓性动脉瘤。血栓性动脉瘤发生率是非血栓性动脉瘤的1/3。一般认为是因动脉瘤巨大，动脉瘤瘤囊内出现“湍流”，致血流动力学改变，血液通过动脉瘤时速度减慢，逐渐形成。

本组巨大型颅内动脉瘤手术夹闭及切除成功，提示对于巨大型颅内动脉瘤患者，术前充分准备，采取正确的手术方法和技巧，可以获得良好的手术效果。