后循环缺血性脑卒中患者尿酸水平及其他相关危险因素的研究

柯先金 蔡志荣 孙 波 王 强

1)江苏大学附属医院(江滨医院)神经内科，江苏 镇江 212001 2)淮安市第一人民医院神经内科，江苏 淮安 223300 3)江苏大学医学院预防医学系，江苏 镇江 2012013

后循环缺血性脑卒中因解剖结构复杂，损害后临床症状表现形式多样，时有体征不典型，易被误诊，延误治疗，早期识别困难且病情易进展，使得疾病本身或出现的并发症给患者及其家庭和社会带来沉重负担[1]。随着人们对后循环缺血性脑卒中认识的提高和不断深入的研究发现，前后循环梗死虽具有高度相似的危险因素，但后循环缺血性脑卒中的危险因素具有其独自特点。高尿酸血症被人们称为“第四高”，血清尿酸是嘌呤物质在体内经黄嘌呤氧化酶催化作用下的代谢终产物。既往研究普遍认为，高尿酸血症是缺血性脑卒中的发生和预后不良的危险因素[2-3]，但近些年来研究发现其对脑组织具有保护作用[4-7]。因此，高尿酸血症与缺血性脑卒中的关系存在争议。本研究探讨其在前后循环梗死危险因素是否存在差异，尿酸水平的不同对后循环缺血性脑卒中的判断是否具有一定的指导意义。

1 对象和方法

1．1纳入对象纳入的1 843例急性缺血性脑卒中患者来自于2011-02—2017-03入住江苏大学附属医院神经内科。入组标准：(1)发病1周内就诊的急性缺血性脑卒中患者；(2)急性缺血性脑卒中的诊断标准符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制订的标准，并通过头颅CT或MRI检查确诊为新发的缺血性脑卒中；(3)头颅CT/MRI显示的责任病灶与临床症状一致；(4)排除合并其他的脑内器质性病变，如脑肿瘤。按照梗死部位不同分为后循环缺血性脑卒中组(658例)和前循环缺血性脑卒中组(1 185例)。

1．2研究方法

1．2．1 一般人口学和临床基线资料：收集统计年龄、性别、既往病史、吸烟史和相关实验室指标：空腹血糖(Glu)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、甘油三酯(TG)、D-二聚体(DDI)、尿酸(UA)、总胆固醇(TC)、糖化血红蛋白(HbA1c)及血浆同型半胱氨酸(Hcy)。

1．2．2 影像学检查评估：所有纳入患者入院时常规进行头颅CT平扫检查，入院后进一步行头颅MRI平扫及头颅MRA检查或复查头颅CT和(或)头颅CTA。

2 结果

后循环缺血性脑卒中组与前循环缺血性脑卒中组空腹血糖、低密度脂蛋白、甘油三脂、总胆固醇、尿酸、D-二聚体和糖化血红蛋白方面差异均有统计学意义(P<0.05)，除后循环缺血性脑卒中组D-二聚体水平低于前循环缺血性脑卒中组，余均高于前循环缺血性脑卒中组。见表1。

将所有纳入患者因素首先进行单因素Logistic分析，结果显示，2组间空腹血糖、尿酸和糖化血红蛋白差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。再将单因素分析中P<0.1的因素纳入多因素非条件Logistic回归分析，2组间空腹血糖和尿酸差异有统计学意义(P<0.05)，提示空腹血糖高和高尿酸为后循环缺血性脑卒中的独立危险因素，其中尿酸水平高可能是后循环缺血性脑卒中的独立危险因素。见表3。

表1 前后循环缺血性脑卒中组患者的基线资料比较

表2 后循环缺血性脑卒中患者单因素Logistic回归分析

表3 后循环缺血性脑卒中患者的多因素Logistic回归分析

3 讨论

后循环缺血性脑卒中因其损害部位不同，出现的临床表现各异，症状表现多样且体征不典型，有人称其为“变色一条龙”[8]，这给早期识别诊断带来很大困难，且人们对其认识远远低于前循环缺血性脑卒中。因此，通过某些临床生物标志物对其早期作出识别具有重要意义。高尿酸血症是否是脑卒中的危险因素，目前学界颇受争议，但本研究提示尿酸水平高可能是预测后循环缺血性脑卒中的独立危险因素。

目前认为，动脉粥样硬化是后循环缺血性脑卒中的主要病因，动脉粥样硬化导致血管狭窄或闭塞引起脑供血区低灌注、原位血栓形成以及不稳定斑块脱落出现动脉-动脉栓塞，椎动脉颅内段和起始段是常见的好发部位，其中后循环缺血性脑卒中的最常见的发病机制是栓塞，还包括穿支动脉病变，形成脑桥、中脑和丘脑部位的腔隙性脑梗死[9]。

导致后循环缺血性脑卒中主要危险因素：(1)不可干预的性别、年龄、遗传史和种族。(2)可干预的因素包括运动缺乏、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、TIA或脑卒中病史及周围血管病等危险因素[10-12]。本研究提示，空腹血糖高和高尿酸水平为后循环缺血性脑卒中的独立危险因素。后循环缺血性脑卒中主要病理学基础为动脉粥样硬化，栓塞是重要机制。尿酸具有促进动脉粥样硬化形成作用，其可能作用机制：(1)加速动脉粥样硬化发生：首先，尿酸使机体产生的过多活性氧簇(ROS)，形成强氧化剂和尿酸结晶沉积在血管壁导致炎症反应产生过多炎症因子损伤血管内膜[13]。其次，尿酸进入平滑肌细胞，激活细胞内多条信号转导系统，导致血管平滑肌细胞过度增殖[14]。促进动脉粥样硬化的形成和发展的重要环节主要是血管内皮细胞损伤和平滑肌细胞增殖。(2)促进炎性反应及氧化作用：尿酸可激活血管紧张素系统，增加血管紧张素Ⅱ表达，降低一氧化氮的活性，以及刺激内皮细胞产生更多的ROS[15]，还可激活刺激机体产生一系列炎性因子对血管造成损伤。(3)促进血栓形成：尿酸可直接损伤血管内膜，并促使激活血小板黏附和大量聚集，进而导致血栓形成[13]；另外，ROS的增多导致过氧化反应增强，出现红细胞的变形能力明显下降，血液黏稠度增高，使得血栓易形成[15]。(4)加速高血压发生：尿酸还可促使肾素血管紧张素系统(RAS)激活，抑制一氧化氮合成，导致系统血管阻力增加[16]，并与高血压协同作用加速动脉粥样硬化进展。(5)导致机体代谢紊乱：高尿酸血症患者常合并高脂血症、高血压和糖尿病以及体型肥胖，这些被认为是代谢综合征的危险因素，本研究也提示，高血糖与高尿酸并存。有研究认为，尿酸水平升高伴空腹血糖受损患者发展成为糖尿病的风险明显增高，也有研究表明其为2型糖尿病的独立危险因素[17-18]。但也有研究发现，尿酸对机体有利的一面，其具有抗氧化脑保护作用[19]，这可能与尿酸水平不同有关[20]。本研究还提示，空腹血糖高为后循环缺血性脑卒中的独立预测因素，按TOAST分型，大动脉粥样硬化血管病变是后循环缺血性脑卒中主要类型[21]，且糖尿病和高血压为大动脉粥样硬化血管病变的危险因素[22-28]。同时还可能与尿酸促进高血压及糖尿病的发生有关，从而协同促进动脉粥样硬化的进一步恶化发展[29-31]。本研究单因素Logistic回归分析提示糖化血红蛋白差异有统计学意义，但多因素Logistic回归分析未表明高血压和糖化血红蛋白是独立的危险因素，可能与样本量及2组样本量不均衡有关。

后循环缺血性脑卒中因其早期识别较困难，所占缺血性脑卒中比例相对较低，易延误治疗且有较高的致残率及致死率。因此，对其早期预防，及时判断，积极治疗尤为重要。本研究提示，尿酸可能是后循环缺血性脑卒中的独立危险因素，但此研究为单中心研究，有待于多中心临床研究加以证实。