足月头位衔接的胎膜早破孕妇待产体位对其分娩结局的临床影响

朱春丽 廖庆辉 董 云 黄玉敏

广东省东莞市茶山医院妇产科，广东东莞 523000

胎膜早破即孕妇临产前胎膜自然破裂，发生率为12%～13.5%[1]。胎膜早破会导致孕妇羊水流失，进而诱发产褥感染、早产、宫内感染及脐带脱垂等，严重危害母婴双方[2]。当前医院处理胎膜早破的方法多参照相关临床与护理规范，若头先露未衔接则让孕妇保持绝对卧床休息状态并采取高臀待产体位，但上述规范中并未明确该如何有效处理足月头先露且已衔接者。有研究提出对足月头位衔接的胎膜早破孕妇可采取自由体位待产，有利于改善分娩结局[3-6]。现选取我院产科2016年12月～2017年7月收治的足月头位衔接的胎膜早破孕妇66例开展研究，比较自由体位与高臀卧位待产的分娩结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院产科2016年12月～2017年7月收治的足月头位衔接的胎膜早破孕妇66例，回顾性分析其临床资料，均拟行阴道试产，签署知情同意书；孕周均在37周以上，头先露且衔接，胎心不存在杂音，羊水清，未合并母婴感染；排除未临产采取剖宫产分娩及应用催产素引产与催产的孕妇。按照待产体位分组，各33例，对照组年龄为18 ～ 37岁，平均（25.6±6.1）岁；孕周为37+3～40+6周，平均（39.6±1.4）周。观察组年龄为17 ～ 41岁，平均（26.8±6.5）岁；孕周为37～40+3周，平均（40.2±0.9）周。两组孕妇年龄及孕周比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组分娩方式比较及剖宫产原因分析[n（%）]

表2 两组观察指标比较（x ± s）

1.2 方法

助产士将两组孕妇待产体位安排好，备同款成人纸尿裤发放给患者，开展入院宣教。观察组采取自由体位，叮嘱孕妇让其遵从自身意愿采取舒适待产体位，直至宫口全开再上产床。鼓励多采取直立体位，应用趴、站、蹲、坐及走等体位，鼓励及时将直肠与膀胱排空。将更换的纸尿裤收集起来，按照称重法将入院至宫口全开后产前羊水流出量测量出来，对孕妇分娩后失血量测定方法予以借鉴，成人纸尿裤湿重与干重之差即为羊水量，妊娠足月时羊水比重为1.007～1.025g≈1mL。对照组采取臀高卧位待产，保持绝对卧位休息，将床尾调高15～30°，孕妇体位仅限于左右侧更换，指导床上大小便，宫口全开后送上产床。收集羊水的方法与观察组一致，两组睡眠时均采取侧卧位。

1.3 观察指标

记录两组分娩方式及剖宫产原因，并记录两组产程耗时、分娩时失血量及羊水流出量。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS20.0版对数据进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组分娩方式比较及剖宫产原因分析

观察组自然分娩率高于对照组，剖宫产率低于对照组（P＜0.05），而产程延长是对照组剖宫产的主要原因。见表1。

2.2 两组观察指标比较

观察组第二产程时间明显比对照组短（P＜0.05），第一产程、第三产程时间、分娩失血量方面两组比较差异差异无统计学意义（P＞0.05），观察组羊水流出量比对照组少（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

胎膜早破为围产期发生率最高的并发症之一，会严重影响母婴双方，主要有以下原因：（1）子宫颈功能不全：非妊娠状态下子宫颈内口可无阻力向8.0号扩张，表现为内口松弛及峡部欠缺；（2）胎膜发育不良：孕妇抽烟或孕早期维生素C缺乏均会导致胎膜发育不良；（3）感染：传统胎膜早破密切关联于感染，会诱发宫内感染，为胎膜早破重要病因；（4）宫腔内压力异常：多在头盆不称、胎位异常等现象中发生，压力过大原因多为双胎妊娠、咳嗽剧烈、羊水过多及难以排便等[7-10]。上述情况不会对产程产生过多影响，但羊水流出过度会限制活动，若母体此时产程发动宫体肌肉会因胎体被紧迫包裹而严重挤压脐带与胎盘，致使胎儿供血缺乏，胎头旋转受阻后将胎先露下降速度延缓，进而将产程延长。若宫壁将胎体紧裹会影响血液循环，诱发胎儿宫内窘迫，增加剖宫产率。

我国处理胎膜早破孕妇多采用平卧和将臀部抬高的方式，避免脐带脱垂，但未考虑孕周是否＞37周、胎头是否衔接及头位因素等，不利于分娩结局。再加上部分产妇受到个人习惯及心理因素影响无法床上排便排尿，为防止上述情况发生而拒绝进食，诱发并发症如尿潴留、缺水及酸中毒等。此外，平卧与抬高臀部待产方式还存在如下缺陷：（1）绝对卧床导致产妇活动受限，即使左右翻身于床上也会导致不适症状如全身酸痛等；（2）产妇绝对卧床需要转运于待产室、产房与病房间，在一定程度上导致护理人员工作量增加。基于此我院采取自由体位，自由体位特别是上身直立体位可将产痛有效减轻，有利于将胎头枕位异常纠正及先露入盆；且与平卧位相比直立位时宫内压较低，宫缩更强，先露部位置一致于地心引力，胎头更易内旋与下降，可将产程缩短后将难产现象减少。自由体位，产妇可自由行走于病房、待产室及产房之间，减少护理人员工作量。同时本次研究得出自由体位羊水流出量较臀高卧位少[11-13]。羊水量减少可导致胎儿脐带受压风险增加，诱发胎儿宫内窘迫，提升剖宫产率，而自由体位中一般为直立体位，受到地心引力影响，胎头紧贴宫颈口，将胎膜破口封闭可有效减少羊水流出量。本组观察组第一产程、第二产程均明显短于对照组，观察组羊水流出量明显少于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。另有研究称自由体位可降低新生儿窒息率，原因在于自由体位避免压迫腹主动脉，确保子宫内血氧交换处于正常状态，可维持胎儿血液循环的通畅度，缩短产程，避免分娩期间产妇消耗过多体力导致宫缩乏力、疲劳或纳差等诱发的代谢性酸中毒等，进而将颅内出血、新生儿窒息及吸入综合征等并发症降低，亦可有效降低中转剖宫产术的风险[14-16]。由此可知自由体位有利于促进足月头位衔接胎膜早破产妇分娩，因不限制产妇体位，可将待产舒适度提升，将待产期间各类不适感明显减少，可将产妇分娩信心增强；且自由体位因产妇时常直立，在重力作用下胎头与宫颈口紧贴将羊水流出量减少，可在一定程度上确保胎儿安全；产妇直立还可在一定程度上将宫缩强度增加并减轻疼痛感，将骨盆入口扩大，且自由更换体位有利于放松全身肌肉特别是会阴部肌肉，促进分娩。

综上所述，对足月头位衔接的胎膜早破孕妇而言，自由体位相较于臀高卧位待产更有助于产程进展，提高自然分娩率，降低剖宫产率，可指导孕妇采取直立体位，以改善分娩结局，值得推广。

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