血糖代谢对急性心肌梗死临床特征及预后的影响

吴雅芳 郭拥军

厦门大学附属第一医院心内科 厦门市心血管病研究所，福建厦门 361003

急性心肌梗死是一类严重威胁人类生命健康的急危重症，病死率高。而血糖代谢异常是急性心肌梗死的常见病因。急诊直接经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）是STEMI的首选治疗方法。本文通过观察急性心肌梗死行直接PCI的糖尿病患者、非糖尿病应激性高血糖患者、非糖尿病无应激性高血糖患者的临床特点、冠脉病变情况、1年MACCE事件。探讨血糖代谢对急性心肌梗死行直接PCI患者的预后影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年7月～2016年6月就诊于厦门大学附属第一医院的急性心肌梗死并行直接PCI的患者共128例。共分为三组。糖尿病患者40例，为A组，其中男32例，女8例。非糖尿病应激性高血糖患者39例，为B组，其中男33例，女6例。非糖尿病无应激性高血糖患者49例，为C组，其中男38例，女11例。入选标准：（1）符合2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南STEMI（ST-segment elevation myocardial infarction）诊断标准[1]，并且发病时间≤12h；（2）患者及家属同意直接PCI治疗，并签署知情同意书。（3）糖尿病诊断标准参照1999 年WHO糖尿病诊断标准。（4）应激性高血糖，本研究参照美国心脏协会的推荐，将随机血糖≥8.0mmol/L作为非糖尿病AMI患者应激性高血糖的定义[2]。

排除标准：（1）发病时间超过12h的急性心肌梗死患者；（2）非ST段抬高型心肌梗死患者；（3）有陈旧性心肌梗死病史的患者；（4）既往行冠脉造影及PCI或CABG（coronary artery bypass grafting）的手术史；（4）患者拒绝冠脉造影及直接PCI；（5）行直接PCI前患者死亡或转院；（6）严重肾功能不全、出凝血障碍。

1.2 方法

详细记录患者的病例资料，入院时测血糖、心肌标志物、心电图，入院次日清晨测糖化血红蛋白、肝肾功血脂。出院时复查心肌标志物及心电图。所有患者均接受标准化的急性心肌梗死的药物治疗及直接PCI。计算患者的入院GRACE评分、出院GRACE评分、SYNTAX Ⅱ评分。住院期间随访或门诊、电话随访患者1年内的MACCE事件。

1.3 观察指标

1.3.1 比较三组的基线临床特征 比较三组年龄、性别、发病时间、DTB 时间、心梗部位、心功能Killip分级、合并高血压病、高脂血症、吸烟的情况、入院GRACE评分、糖化血红蛋白、入院时随机血糖、BMI（Body Mass Index）。

1.3.2 SYNTAX Ⅱ评分的计算严格按照SYNTAX Ⅱ积分计算方法，在SYNTAX 积分官方网站( http://www.syntaxscore.com) 在线计算，由3 名专业心血管内科介入医师分别独立根据冠脉造影影像资料，对冠脉病变计算SYNTAX Ⅱ评分，取平均值[3]。

1.3.3 主要终点 术后1年全因死亡。次要终点:院内死亡、1年后心源性死亡、再梗、非计划血运重建、因心衰入院、脑卒中。

1.4 统计学处理

所有数据采用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料以表示，采用单因素方差分析进行比较。计数资料用频数与百分率表示，率的比较采用χ2检验和Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

共有128例患者入选并纳入实验结果分析。各组年龄、性别无统计学意义（P＞0.05）。A组与C组比较，合并高血压的患者更多，差异有统计学意义（P＜0.05）。A与C组比较、B与C组相比合并高脂血症的患者更多，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组入院GRACE评分显著高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组糖化血红蛋白高于B组及C组，A组、B组入院时随机血糖均高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 三组患者冠脉病变比较

C组冠脉单支病变显著多于A组及B组。A组及B组冠脉三支病变显著多于C组。A与B组相比、A与C组相比、B与C组相比，SYNTAX Ⅱ评分的差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 三组基线特征比较

表2 三组患者冠脉病变比较

表3 两组患者出院GRACE评分、主要不良心脑血管事件比较

2.3 两组出院GRACE评分、主要不良心脑血管事件的比较

A组出院GRACE评分明显高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。1年随访结果显示，A组有5例死亡患者，其中心源性死亡3例，脑卒中死亡1例。C组无死亡患者。A与C组相比，1年后全因死亡增多，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组因心衰入院明显多于C组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。 见表 3。

3 讨论

众所周知，糖代谢异常是冠心病重要的危险因素。中国冠心病患者的糖代谢异常患病率约为80%，早在10余前糖尿病就被认为是冠心病的等危症。糖尿病患者发生心、脑血管疾病的危险性增加2～4倍，而且病变更严重、更广泛、预后更差和发病年龄更早。据估计65%～80%的2型糖尿病患者死于心血管事件。急性心肌梗死是糖代谢异常最严重的并发症之一，也是主要的死亡原因。糖代谢异常及心血管事件严重危害患者的健康和生命，给个人及家庭带来沉重的负担[4-6]。

与非糖尿病患者比较，糖尿病患者的致动脉粥样硬化的危险因素更多，包括高血压、肥胖和脂质异常。本研究中糖尿病组合并高血压的患者更多。糖尿病组、非糖尿病应激性高血糖组合并高脂血症的患者均比非糖尿病无应激性高血糖组更多。

与非糖尿病患者比较，合并糖尿病的冠心病患者其冠状动脉粥样硬化病变更加弥漫，PCI后再狭窄、CABG后桥血管再狭窄和动脉粥样硬化进展的风险更高，血运重建治疗的效果相对较差。与非糖尿病患者相比，合并糖尿病的急性心肌梗死患者病死率更高[7]。

本研究糖尿病组及非糖尿病应激性高血糖组3支血管病变的比例分别为52.50%、46.15%，明显高于非糖尿病无应激性高血糖组。非糖尿病无应激性高血糖患者组以单支血管病变为主，占48.98%，这与既往较多研究相似[8]。与非糖尿病无应激性高血糖组相比，糖尿病组1年死亡率更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。有待更大样本、更长期的随访证实。

本研究中三组急性心肌梗死患者入院时的心功能Killip分级无明显差异。1年随访提示糖尿病组因心衰再次入院的风险更高。可能原因在于糖尿病组冠脉同时存在多支病变，其累及区域的心肌梗死、缺血范围可能较大；另外，糖尿病导致心脏微血管病变，即使梗死范围相似，糖尿病AMI亦更容易发生泵功能衰竭[9-10]。

风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础，可以指导医师对患者进行风险分层，预测心肌血运重建手术病死率或术后主要不良心脑血管事件发生率，从而为选择适宜的血运重建措施提供参考。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。冠状动脉病变严重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，对STEMI患者发生再梗死、心力衰竭或死亡风险具有重要的预测价值。常用的危险评分系统包括欧洲心脏危险评估系统Ⅱ（EuroSCORE Ⅱ）、SYNTAX评分、SYNTAXⅡ评分等。SYNTAXⅡ评分是2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南推荐的新的评分方法。SYNTAXⅡ评分是在SYNTAX评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合6项临床因素（包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病）的风险评估法，更加科学、全面和更有临床意义。在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的SYNTAX评分。SS-Ⅱ是复杂冠心病患者PCI术后死亡率的独立预测因素[1，11-12]。本研究提示糖尿病组的SYNTAXⅡ评分最高，其次为非糖尿病应激性高血糖患者组。非糖尿病无应激性高血糖患者组SYNTAXⅡ评分最低。

危险分层也是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。入院GRACE评分及出院GRACE评分简便易行，已在临床上应用多年，对预后的判断很有意见。本研究中糖尿组入院GRACE评分及出院GRACE评分均高于非糖尿病无应激性高血糖组。且糖尿组1年心衰风险高于非糖尿病无应激性高血糖组。提示GRACE评分对预后有一定的预测价值。

糖代谢异常可能在急性心肌梗死时才被首次发现。心肌梗死的应激可能暴露或加剧了机体的高血糖倾向。应激性高血糖是在危重症患者急性期，机体为度过危急期，而调动各系统的应激反应所表现的一种短期的高血糖反应。目前，对AMI 合并应激性高血糖的临界值尚无明确定义。美国心脏协会推荐将随机血糖≥8.0mmol/L 作为非糖尿病AMI 患者应激性高血糖的定义[2]。本文应激性高血糖采用上述定义。

入院应激性高血糖在STEMI患者中较为常见，并可作为住院及短期不良事件发生的重要预测指标之一，急性心肌梗死合并应激性高血糖患者有病变程度重，冠脉病变严重复杂，心功能差的特点。应激性高血糖的机制可能与神经内分泌改变、氧化应激、胰岛素抵抗、炎症反应、内皮功能障碍及血小板活化等因素相关[2，13-15]。但本研究的1年随访未观察到非糖尿病应激性高血糖患者组及非糖尿病无应激性高血糖患者组之间MACE事件，如心衰发生率的差异，有待进一步研究证实。

本研究局限性：第一，本研究是单中心、回顾性研究，非随机、前瞻性、大规模、多中心研究，所有患者均为本院治疗患者，结果可能存在一定的偏倚。研究结果具有一定的局限性。第二，病例数较少可能存在统计偏倚。第三，随访时间1 年，尚需要更长时间的随访研究。

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