白血病患儿经外周静脉置入中心静脉导管相关血流感染危险因素与预防对策

(郑州大学第二附属医院儿科,河南 郑州 450014)

白血病是儿科常见重症疾病，临床表现为贫血、出血、重症感染等[1]。我国每年有近1.5万名儿童确诊为白血病，化疗仍是白血病最重要的治疗手段。化疗药物不良反应重，对血管壁刺激性强，同时白血病患儿往往需要输注血液制品或高渗药品。因此，理想的静脉通路成为白血病患儿治疗的重要基础。目前，经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)能够减少对周围静脉壁损伤，避免各种药物对血管的损伤，降低周围静脉穿刺频率，是白血病患儿最常用的静脉通路[2]。但是，PICC仍有一系列并发症，尤其是感染，发生率高，危害大，甚至导致灾难性后果。本文分析2013年1月至2017年1月我院置入PICC导管化疗的白血病患儿中出现感染的细菌培养结果，同时分析高危因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1病例选择与分组选择2013年1月至2017年1月我科收治的白血病患儿157例，所有患儿入院后置入PICC导管。其中男91例、女66例，年龄4～14(6.95±4.48)岁。

1.2PICC置入置入导管均为美国巴德公司的导管，由我院PICC小组完成，均选择贵要静脉、肘正中静脉。操作过程中遵循无菌操作标准，且经医院感染科多次采样监测，操作人员、操作环境、相关穿刺耗材符合无菌要求，导管护理符合操作流程，采样培养无细菌生长。

1.3PICC导管拔出并培养指征1)高度可疑的导管相关感染患儿；2)局部感染症状伴或不伴全身感染症状的患儿；3)不明原因的全身感染加重患儿；4)不包括导管血栓形成和导管损伤导致的非计划拔除。拔出导管并培养和(或)在体温上升期抽血培养。

1.4导管相关血流感染诊断标准[3]1)寒战、高热、白细胞计数或分类比例明显异常，血培养和(或)导管标本培养结果为阳性；2)导管穿刺处红、肿、热、痛、脓性分泌物等，或分泌物培养结果阳性；3)置入后的畏寒、发热等感染症状，且拔出后体温等症状明显缓解或消失。

1.5统计学处理采用SPSS 19.0处理相关数据，计数资料用百分数表示，比较用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1细菌学检查结果157例患儿中，感染阳性28例(20.43%)，检出病原菌31株，革兰阴性菌19株(61.29%，以肺炎克雷伯菌和鲍曼不动菌为主)，革兰阳性菌10株(32.26%，以表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主)，霉菌感染2株(6.45%，均为白色念珠菌)。见表1。

表1 导管相关感染细菌谱及构成

2.2感染的独立危险因素年龄≤3岁、并发症≥2种、穿刺局部渗血、穿刺次数≥3次、穿刺时白细胞总数≤2.0×109·L-1是PICC相关血流感染的独立危险因素(P均<0.05)。见表2。

表2 白血病患儿PICC相关感染的危险因素分析 n

3 讨论

白血病是儿童高发的恶性血液系统疾病，病情危重，确诊后需行化疗，根据病情及分型不同，需输注血液制品和高渗的静脉营养液。此类药物均对血管壁刺激大，治疗周期长，且儿童血管直径细、发育差，周身可供穿刺静脉数量少，易致损伤、感染[4-5]，经周围静脉输注无法完成，深静脉置管是目前最常用方式，主要有PICC、中心静脉置管和置入式静脉输液港，而以PICC最为常用。

PICC由特殊导管经周围静脉置入上腔静脉，避免 了药物对血管壁的损伤，使用时间长，为患儿提供了稳定有效的输注途径。PICC是有创操作，且白血病患儿本身机体抵抗力差，化疗后免疫功能抑制、白细胞数降低，感染风险进一步增加[6]。同时，儿童配合度欠佳，且易动，常反复穿刺、续管，对血管壁造成损伤，导致炎性介质释放，血管通透性增加，局部炎症反应加重[7]，进一步继发全身感染，导致严重后果[8]。因此，明确白血病PICC相关感染的高危因素和常见致病菌，从而进行相应的预防就显得尤为重要。

本研究结果显示：年龄≤3岁、并发症≥2种、穿刺局部渗血、穿刺次数≥3次、穿刺时白细胞总数≤2.0×109·L-1是PICC相关血流感染的独立危险因素(P均<0.05)。研究[9]证实，化疗后7～14 d的骨髓抑制期，患儿粒细胞重度缺乏，是并发感染高危期。而本研究也提示当白细胞总数≤2.0×109·L-1时，感染风险增加。PICC的并发症(静脉炎、静脉血栓和导管堵塞、穿刺点渗液、感染、心理异常)的发生概率自非缓解期、缓解期、巩固治疗期依此降低。结合本研究结果，我们认为在患儿免疫功能低下时期，感染风险增加，需加强观察与护理。

由于环境的改变和抗菌药物的不合理使用，感染的细菌谱发生较大改变，即使在不同地区或单位，细菌谱亦有所区别。在感染早期主要依据临床经验选择抗菌药物。本研究提示：细菌谱中，以革兰阴性菌为主，主要为肺炎克雷伯菌和鲍曼不动菌，提示细菌来源于院内，加强院内感染监控和范使用抗菌药物，减少耐药菌株的产生非常有必要[11]；其次为革兰阳性菌，主要为表皮葡萄菌和金黄色葡萄球菌，表皮葡萄菌隐藏于正常皮肤，属于条件致病菌[12]，提示我们需要加强穿刺点观察护理，及时换药保持局部无菌。

通过感染高危因素和细菌谱的分析，我们认为可以通过提高医务人员的技术操作水平，降低感染风险：1)提高穿刺准入门槛，降低穿刺次数[13]；2)自始至终，注意无菌操作,发现局部血液渗出，增加换药频率，务必保持穿刺点周围干燥[14-15]；3)临床上尽量于缓解期或在白细胞总数>2.0×109·L-1时实施穿刺；4)如发现患儿白细胞总数≤2.0×109·L-1或在非缓解期等感染的高危期，需增加换药次数；5)穿刺时避免导管丝毫的损伤，如有锐器伤或折痕，果断弃用；6)注意导管无菌护理，尤其是正确的冲管和封管，导管的精确护理(接头的精确，管道的通畅，血液的反流等)是避免导管堵塞的关键因素；贴伏的导管固定和相应肢体的制动可降低静脉炎的发生。提高导管护理质量，每天认真评估导管及穿刺部位情况，如发现静脉炎和血栓形成等并发症，在可疑感染征象出现时，果断拔出；7)对于年龄>6岁的患儿，病情允许情况下，可以考虑置入式静脉输液港[16]；8)针对上述高危因素，采取积极预防措施，出现感染，根据各单位培养细菌谱积极应用抗菌药物，能够降低感染导致的不良后果[17]。