内镜黏膜下剥离术治疗早期食管癌及癌前病变临床观察

(鹤壁市人民医院肿瘤外科，河南 鹤壁 458032)

食管癌是一种以患者临床表现为进行性进食、吞咽困难为主的恶性肿瘤疾病，其发病率高，相关数据显示食管癌病发率仅位于胃癌之后，患者临床死亡率排消化系统肿瘤第2位，且由于疾病早期症状无特异性，易忽略导致入院就诊时多发展至中晚期，造成患者生存率降低[1]。目前临床唯一能达到根治效果的仅有手术治疗，但考虑到该病以老年人，其自身体质较弱，耐受差，若行开腹根治术治疗，不仅对人体创伤大、术后并发症多，且后期器官功能丧失，还会造成患者生活质量降低，给患者生存时间延长造成不利因素。临床上一直在寻求既能确保病灶完全切除，又能减少对患者损伤的术式，内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是一种微创手术，其具有微创、整块切除率高等优点。故本文观察26例患者以ESD治疗的效果，旨在探究此术式用于疾病治疗的可行性。

1 资料与方法

1．1一般资料入组2015年1月至2018年1月我院收治的51例早期食管癌、癌前病变患者，按病床单双号分组。观察组26例中，男16例，女10例；年龄38～69(48.6±4.1)岁；病灶直径1～3(2.1±0.4)cm；病变部位：上段4例，中段13例，下段9例。对照组25例中，男15例，女10例；年龄37～72(48.9±4.3)岁；病灶直径1～3(2.1±0.3)cm；病变部位：上段4例，中段13例，下段8例。2组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：经内镜、病理等检查确诊为早期食管癌或癌前病变，医院伦理委员会审核通过，KPS评分≥70分，患者肿瘤无淋巴结转移，无严重肝功能不全、肾功能不全、凝血功能障碍、手术禁忌证，符合手术指征，自愿参与并签署知情同意书。

排除标准：患者近期服用过抗凝药，有言语、精神障碍，临床资料不全，合并其他恶性肿瘤，近期有腹部手术史。

1.2方法对照组：患者入院经检查确诊后，给予开腹根治术治疗，术前8 h常规禁水禁食，入室后取左侧卧位，全麻后于患者右胸第5肋间做切口，同时切开皮肤、组织，进入胸腔在直视下观察胸腔情况，游离胸段食管、清扫视野范围内淋巴结，后改变体位取平卧位，并在患者腹旁正中做切口，进腹对淋巴结进行清扫，最后做切口于左侧胸锁乳突肌内侧，游离、切断颈段食管，拉出胃、食管，行胃食管手工吻合，清除颈部淋巴结，冲洗切口、放置引流管，缝合切口。

观察组：行ESD治疗，取平卧位、全麻后，以超声辅助定位病灶，在食管表面喷卢戈氏液染色确定病变范围，以氩气刀在病灶边缘0.5 cm处电凝标记，注意标记点间距离保持在2 mm左右，在病灶黏膜下以1 mL肾上腺素、3 mL靛胭脂、100 mL生理盐水混合液注射，使病灶抬举，注意剥离期间要反复注射。以针式刀切开病变部位，用IT刀环周预切开、逐步剥离黏膜至下层，同时确保术野清晰，对术中出血者，行电凝止血或金属夹闭止血，术中尽量完整进行剥离，对于病灶体积大者可行隧道技术与ESD相结合剥离，病灶切除后检查食管黏膜(全段)，在确保无残留病灶后，放置引流、缝合切口。所有患者术后给予禁食、营养支持、预防感染、防治并发症等。

1.3观察指标记录2种不同术式治疗后，患者病灶治愈性切除率、整块切除率差异，统计2组手术、术后恢复情况，观察不同手术方式患者术后并发症发生情况。本次观察指标中整块切除标准[2]：切除的标本病理边缘、基底无肿瘤侵犯；治愈性切除标准：病灶切除后，病变切缘、基底部、淋巴血管无肿瘤侵犯；并发症观察：感染、出血、口瘘、穿孔情况。

2 结果

2.12组病灶切除情况比较2组整块切除率、治愈性切除率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组病灶切除情况比较 n(%)

2.22组手术、术后恢复情况比较与对照组比较，观察组出血量少，住院时间、术后进食时间及手术时间短，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

2.32组手术并发症发生情况比较观察组并发症总发生率为7.7%，低于对照组的20.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组手术、术后恢复情况比较

表3 手术并发症比较

3 讨论

食管癌患者症状以吞咽困难为主，且常伴有消瘦、针刺样疼痛、胸骨牵拉等，患者5 a生存率低、临床死亡率高，故医院提倡早发现、早诊断、早治疗。近些年随着人们健康意识的提高、胃镜等诊疗技术的改进，使得临床早期食管癌、癌前病变检出率上升，这为临床早期根治治疗提供了基础条件，早期食管癌患者肿瘤组织侵犯未达肌层，仅在黏膜层，而癌前病变包括黏膜上皮异型增生等，虽然并非全部癌前病变会致癌变，但为预防多行根治术治疗[3]。

早期开腹根治术通过消化道重建、病灶切除、清扫淋巴结达到治愈效果，虽然术中病灶切除率高、有效清除淋巴结，使患者生存时间延长，但本次研究显示对照组术后并发症发生率高达20%，明显高于观察组7.7%，分析原因开腹手术切口大，且术中离断、切断等操作对人体损伤较大，创伤导致术后机体炎症反应，抑制人体免疫机能，致使术后人体免疫力下降，病菌侵入而又无法有效灭菌，从而引发感染，使黏膜水肿至狭窄[4]。鉴于开腹根治治疗对于人体损伤较大，给患者造成痛苦、术后恢复时间较长，故临床上寻求一种微创手术能用于疾病治疗。在恶性肿瘤治疗中，有效切除病灶是避免病情发展、提高患者生存率的重点，本次2组整块切除率、治愈性切除率相近，表明ESD能取得与开腹根治术相似的恶性肿瘤清除率，同时具有出血量少，住院、术后进食及手术用时短等优势，提示ESD在确保病灶有效切除的基础上，对人体损伤较轻，患者术后恢复较快、较好。分析原因可能是，ESD通过黏膜注射、电刀剥离，从而能一次性将病灶切除，不仅为临床提供完整病理学诊断标本，同时还能避免病灶残留，造成疾病复发[5]。内镜的置入不仅提供清晰术野，使手术操作精确度上升，有效减少对组织、器官损伤，同时无需做大切口，能避免胸腔内环境、胸廓完整性被破坏，术后并发症少，后期患者恢复快，预后好、生活质量高[6]。本次观察组中并发症以出血、穿孔为主，发生原因与手术操作有关，故为减少出血、避免穿孔发生，术中注意保持视野清晰，可在剥离中多次黏膜下注射，若在剥离时有小血管裸露，注意及时处理，若出现裂孔、腔外脂肪者，使用止血夹夹闭，并于创面喷糖铝胶[7]。

综上所述，ESD治疗早期食管癌、癌前病变患者，不仅病灶切除率高，手术对人体损伤轻，且患者术后恢复快、并发症少。