外科治疗的活动期感染性心内膜炎患者短期生存率与复发率分析

李勇新 闫炀 许锁春 张永健 郝军军

[摘要]目的探讨外科治疗对活动期感染性心内膜炎（active infective endocarditis，AIE）患者的短期生存率与复发率的影响。方法回顾性分析94例AIE患者的临床资料，分析患者的血培养阳性率、生存率、复发率，比较治愈出院和死亡患者的各项相关指标。结果94例患者中，血培养阳性率为76.60%。9例患者死于术前，术后30天85例患者中的生存率为90.48%（77/85）。此外，心内膜炎的复发率为3.90%。治愈出院和院内死亡患者的心率（左心室射血分数、白细胞总数、肌酐组间比较的差异均具有统计学意义（均P<0.05）。结论AIE患者围术期合理应用抗生素抗感染治疗，掌握合适的外科治疗时机可明显提高其短期生存率，降低术后病死率与复发率。

[关键词]活动期感染性心内膜炎；手术治疗；生存率；复发率；抗生素

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是由心脏内膜表面感染病原微生物所导致的心瓣膜或心室壁内膜的炎症，根据IE对临床治疗的反应分为愈合期和活动期（AIE）。AIE继发的严重瓣膜损害严重影响其心功能。外科手术可降低AIE患者再入院率及病死率，提高其治疗后的长期生存。本研究旨在探讨外科治疗对AIE患者的短期生存率与复发率的影响。

1资料及方法

1.1一般资料：回顾性分析本院于2014年6月至2016年12月收治的94例AlE患者的临床资料，其中男56例，女38例；年龄24～66岁，平均（48.62±15.39）岁；心功能NHYA分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的患者分别为16例、32例、24例、22例。90例为原发性活动期感染性心内膜炎（primary activity infective endo-carditis，PAlE），4例为人工瓣膜置换术后心内膜炎（prosthetic valve endocarditis，PVE）；两组患者的手术方式、手术指征等情况见表1。

纳入标准：符合ME的相关诊断标准者；具有手术适应证者。排除标准：愈合期心内膜炎患者；具有手术禁忌证者。

1.2方法：入院24h内多次血培养，根据患者情况行CT检查，冠状动脉造影不作为常规检查进行，多径超声心动图确诊。所有患者应用抗生素5～10天后进行手术，在常规浅低温体外循环下，采用经胸正中切口，应用4℃冷晶体停搏液经主动脉根部插管顺行灌注。切开主动脉和（或）心腔后，清除赘生物、感染瓣膜、瓣叶及瓣周脓肿等。局部应用碘伏、生理盐水、酒精清洗创面。采用牛心包补片修补室间隔穿孔、瓣周遗留的缺损。采用带垫片间断褥式缝合固定人工瓣膜。术后均行有创监测，应用敏感抗生素治疗6～8周。术后30d，随访复查所有患者的生存状况、再住院，IE复发及心功能等情况。

1.3统计学处理：应用SPSS22.00版统计软件分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验或单因素方差分析来计算平均值的差异程度；计数资料以频数（频率）表示，采用卡方检验或Fisher确切概率法计算两组的构成比的差异程度。采用Kaplan-Meier法分析生存率。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 PAlE和PVE患者瓣膜感染的微生物种类：微生物培养结果显示：本研究94例患者中，血培养阴性共22例（接受过抗感染治疗），血培养阳性率为72例（76.58%），金黄色葡萄球菌和草绿色链球菌的感染率较高，见表2。

2.2住院期间患者各项参数比较：94例患者中共9例死于术前，死因分别为感染性休克（1例）、严重的血流动力学障碍（2例）、栓子再次脱落者（6例）。术后30天85例患者中共死亡8例，生存率为90.58%（77/85），死因分别为多器官功能衰竭（1例），术后脑梗死（2例），术后肺部真菌感染（4例），术后体外循环停机困难（1例）。此外，心内膜炎复发3例，复发率为3.53%，余均治愈出院；治愈出院和院内死亡患者的心率（t=2.25，P<0.05）、左心室射血分数（Y2=22.43，P<0.05）、白细胞总数（Y2=17.97，P<0.05）、肌酐（Y2=15.56，P<0.05），组间比较的差异均具有统计学意义（均P<0.05），见表3。

3讨论

相关研究表明，对于AIE患者，适当应用敏感或广谱抗生素，积极接受外科治疗可明显提高临床疗效，并降低术后病死率及感染复发率，这也已基本成为各个心脏中心常用的治疗方案，尤其是针对左心系统感染性心内膜炎。而以往指南曾提出，对于AIE患者，术前进行正规的抗生素治疗4～6周，但经过近些年的实践，有一部分病人在抗感染治疗中由于赘生物脱落或者感染无法控制而失去外科手术时机，尤其对于左心系统AIE，栓子脱落率很高，多数中心现均在抗生素治疗基础上今早进行手术治疗。所以病原学诊断、外科清除病灶、心内结构修复、重建及积极抗感染治疗对于AIE的治疗具有非常重要的意义。本研究患者转入我科接受治疗前绝大多数患者进行过长期不规律的抗生素治疗，大多数患者仍存在反复感染、感染部位不明确、甚至于多重感染等问题，已明确病原菌的患者仅有少数，本研究的血培养阳性率为76.60%，主要为革兰氏染色阳性球菌，其中金黄色葡萄球菌为著，其感染率为23.40%，与相关研究报道接近。所以术前进行血培养及药敏试验同时术中赘生物培养，有助于获得病原学诊断，明确病原菌，从而合理应用抗生素进行抗感染治疗。若术前无法获得血培养结果，未明确病原学诊断，则需要依靠丰富的临床经验，并根据患者的具体病情，联合应用广谱抗生素进行抗感染治疗。本研究结果表明：治愈出院和院内死亡患者的白细胞总数组间比较差异具有统计学意义。相关研究显示，由感染引起的脓毒血症造成白细胞增加及多器官功能障碍综合征，可大大提高AIE患者死亡的风险；本研究结果提示术前合理应用敏感抗生素具有重要作用。也有研究提示，AIE患者若未给予正确有效的治疗或者治疗不及时，可能导致患者病灶赘生物脱落从而能引起栓塞并发症，栓塞是AIE患者最为严重的并发症之一，其大大降低AIE患者的治愈率，增加其死亡率；个别患者由于中枢神经系统的损伤导致的脑栓塞或脑出血可以直接引起患者瘫痪甚至死亡。因此，及早诊断和合理应用抗生素进行抗感染治疗，有助于挽救患者的生命并去除感染，积极地手术病灶切除，心脏结构重建可以明显改善患者的预后状况，提高其生存质量。

Okita等研究表明，任何原因引起的手术延迟均有可能提高患者的手术死亡风险。亦有相关研究证实，AIE患者的病情变化在病原菌作用下较为迅速，随时可能引起心内结构及血流动力学的改变，例如：主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索断裂等，引起急性的心肺功能衰竭。所以正确掌握手术时机就显得尤为重要。在已明确病原菌，控制感染，纠正心力衰竭及具有相關手术适应证时，应尽早进行外科手术治疗。AIE患者由于长期的感染侵蚀，患者肝肾功能均出现不同长度损伤，大多数患者术前肾功能异常，肌酐水平升高，肌酐清除率明显下降。本组患者治愈出院和院内死亡患者的体内肌酐以及左心室射血分数组间比较差异均存在统计学意义。由此可以推断AIE患者合并不同程度的肾功能不全、心力衰竭，使其术后生存质量受到不同程度的影响，这与相关研究的结果是相一致的。

AIE患者术后足量全程应用抗生素进行抗感染治疗可有效防止复发。相关资料显示，接受外科治疗AIE患者其复发率为8.50%～15.00%，生存率为70%～80%。本研究中，术后30天85例患者中的生存率为90.58%（77/85）。心内膜炎的复发率为3.90%。由于本研究为单一中心小样本，纳入病例较少且受到一定的限制。

综上所述，对于AIE患者，围手术期合理、足量、长期应用广谱或敏感抗生素抗感染治疗，掌握合适的外科治疗时机可明显提高其短期生存率，降低术后病死率与复发率。