冠状动脉心肌桥的临床特征分析

夏权 刘文民 潘春奇 余萍 黄晓燕 杨德业

[摘要]目的分析冠状动脉心肌桥的临床特征。方法选取因胸闷、心悸等不适在我院接受冠状动脉造影的患者8104例，收集检出心肌桥的患者，尤其是孤立性心肌桥患者的造影图像、临床表现、动态心电图、平板运动试验。结果共检出心肌桥941例，检出率为11.62%，其中孤立性心肌桥319例。心肌桥患者的平均年龄（60.93±11.15）岁。心肌桥位于前降支中段者751例（79.80%），其中382例患者心肌桥合并近段血管粥样硬化。43.89%的孤立性心肌桥患者出现典型的心绞痛，27.59%的孤立性心肌桥患者出现典型的心律失常，6例孤立性心肌桥患者出现心肌梗死。结论冠状动脉心肌桥最常见于前降支中段。心肌桥患者的临床表现多种多样，部分可能为典型的心绞痛发作，少数患者可发展为心肌梗死，部分心肌桥患者可合并各种类型的心律失常，如频发室性期前收缩、房性期前收缩、房室传导阻滞等。

[关键词]心肌桥；前降支；心肌梗死；心律失常

冠状动脉的某一段或其分支的某一段走行于心肌纤维中，在心肌内行进一段距离后，又走到心脏表面，这种覆盖在心肌表面冠状动脉上的心肌纤维束被称之为心肌桥（MB），而位于心肌桥下的冠状动脉则称之为壁冠状动脉。冠状动脉心肌桥虽然为一种良性病变，但可通过多种机制引起相应部位的心肌缺血、心功能下降，甚至引起各种心律失常、猝死，本文通过在本院接受冠状动脉造影患者的回顾性研究，分析冠狀动脉心肌桥的检出率，以及心肌桥伴粥样硬化特点及其相关临床和心电征象。

1资料与方法

1.1一般资料：选取2011年1月至2016年6月因胸闷、胸痛、心悸等不适在我院行冠状动脉造影的8104例患者，其中共发现941例心肌桥患者，收集这941例患者的冠状动脉造影图像、合并的基础疾病、动态心电图、平板运动试验和超声心动图等相关检查资料。

1.2诊断方法：常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉后采用Seldinger法穿刺桡动脉或股动脉，插入相关造影导管后行冠状动脉造影术，常规采取以下体位：左冠状动脉造影用头位、右前斜+头位、左前斜+头位、足位、右前斜+足位、左前斜+足位，右冠状动脉造影用左前斜、头位，至少两位有经验者同时观察，发现有MB或可疑MB患者，于冠状动脉注射硝酸甘油200μg后再次造影评价，以冠状动脉在心脏收缩时出现短暂、间歇的狭窄，而在心脏舒张期恢复正常或狭窄明显减轻（图1、图2）为冠状动脉造影诊断心肌桥的诊断标准。

1.3统计学处理：采用SPSS19.0版统计软件，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分数表示，采用卡方检验，总样本量<40或样本最小理论频数<5时采用fisher的确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 MB的流行病学特征：8104例患者中共941人检查出冠状动脉心肌桥，发病率为11.62%，其中男590例（62.70%），女351例（37.30%），年龄26～95岁，平均（60.93±11.15）岁。

2.2 MB与发生部位：造影发现941例冠状动脉心肌桥患者中，前降支（LAD）中段者751例（79.81%），前降支远段137例（14.56%），前降支近段33例（3.51%），前降支中段及远段同时覆盖者2例（0.21%），回旋支（LCx）7例（0.74%），右冠状动脉（RCA）6例（0.64%），对角支（D）4例（0.43%），间隔支（S）1例（0.11%）。

2.3 MB与粥样硬化：941例心肌桥患者中，孤立性心肌桥319例（33.90%），孤立性心肌桥是指不合并冠状动脉血管粥样硬化或其他心脏疾病（包括瓣膜病和心肌病）。9例患者合并肥厚型心肌病，2例患者合并扩张型心肌病，2例患者合并风湿性心瓣膜病，611例患者合并不同程度的冠状动脉粥样硬化（2例患者既合并冠状动脉粥样硬化又合并肥厚型心肌病）。其中449例患者合并心肌桥所在血管的粥样硬化，占所有患者的47.72%，占全部粥样硬化患者的73.49%。449例患者中382例（85.08%）患者合并肌桥近段血管的粥样硬化（10例患者既合并肌桥近段血管粥样硬化又同时合并中段或远段血管粥样硬化），66例（14.70%）患者合并肌桥内血管的粥样硬化，11例（2.45%）患者合并远段血管的粥样硬化。382例合并近段血管粥样硬化的患者中按狭窄严重程度分为≥75%和<75%，112（29.32%）例患者出现了≥75%狭窄，104例患者植入支架，2例患者经过药物球囊扩张处理。

2.4 MB与临床症状：按照Nobel分级，将肌桥狭窄程度分为3级，1级狭窄<50%，2级狭窄50%～75%，3级>75%。941例心肌桥患者中，84例（8.92%）患者心肌桥收缩期狭窄>75%，312例（33.16%）患者心肌桥收缩期狭窄50%～75%，545例（57.92%）患者收缩期狭窄<50%，可见大部分心肌桥患者多以轻度为主，重度肌桥者少见。319例孤立性心肌桥患者中合并典型的心绞痛患者140例（43.89%），重度肌桥者多见，173例（54.23%）患者合并不典型心绞痛或其他相关症状，6例（1.88%）患者合并急性心肌梗死，肌钙蛋白升高。心肌桥患者No.bel分级在孤立性心肌桥以及非孤立性心肌桥患者的分布，见表1。

2.5 MB与心肌梗死：941例心肌桥患者中有51例因心肌梗死人院行冠状动脉造影，其中6例患者为孤立性心肌桥，不合并其他心脏疾病，明确心肌梗死由冠状动脉心肌桥引起。其余45例心肌梗死的患者存在心肌桥并且合并不同程度的冠状动脉粥样狭窄，这45例因心肌梗死行冠状动脉造影术后的发现，见表2。

2.6 MB与心律失常：941例心肌桥患者中有265例患者合并典型的心律失常，其中有88例为孤立性心肌桥患者。28例患者合并典型的频发室性期前收缩，14例患者合并频发房性期前收缩，21例患者合并窦性心动过缓，8例患者合并不同程度的房室传导阻滞（包括：I度、II度I型、II度II型），14例患者合并心房颤动，4例患者合并阵发性室上性心动过速，1例患者合并II度窦房传导阻滞，2例患者合并病态窦房结综合征、窦性停搏，最长间隙达7.4秒，甚至有2例患者合并心室颤动，其中1例最终考虑为Bmgada综合征，另1例患者冠状动脉造影发现前降支远段心肌桥，收缩期狭窄50%，见表3。

3讨论

3.1心肌桥的流行病学特征：冠状动脉造影是诊断冠状动脉心肌桥的“金标准”，随着冠状动脉造影的普及及技术的发展，心肌桥的检出率也逐渐增高。由于冠状动脉心肌桥在冠状动脉造影术中的确诊常需介入医生经验诊断以及受心肌桥本身长度、发生部位和造影不同体位的影响，全球各个地区的检出率常常不一。根据近10年左右的文献报道，冠状动脉造影MB的检出率在2.60%～15.20%，本院冠状动脉造影检出率（11.62%）符合目前文献所报道。

3.2心肌桥的分布部位：冠状动脉心肌桥可发生在大多数的冠状动脉。根据本文对心肌桥发生的部位分析可见，心肌桥最常发生于前降支，多位于中段，极少数情况可发生在回旋支、右冠状动脉、对角支等少见部位。在行冠状动脉造影时应特别关注LAD尤其是中段，避免心肌桥的漏诊，但仍不能忽视LCX、RCA等少见部位的可能。

3.3心肌桥血管粥样硬化特点：壁冠状动脉由于走行于心肌细胞中，其独特的血流动力学以及对血管粥样硬化的影响常常受人们关注，通过对心肌桥所位于的冠状动脉的内皮细胞研究发现，近段血管更容易发生动脉粥样硬化，而壁冠状动脉内及其远段常较少合并粥样硬化。目前已有文献证实冠状动脉心肌桥是桥前血管粥样硬化的独立危险因素，不论患者是否合并高血压、糖尿病等其他危险因素，但在高血压、糖尿病患者中患有肌桥的患者更容易引起近段血管管腔>50%的狭窄。在我院心肌桥患者合并桥血管粥样硬化的病例中，约85.08%的患者合并近段血管粥样硬化，而仅14.92%的患者出现肌桥内及其远段血管粥样硬化，统计结果与目前文献相符。

3.4心肌桥的临床表现：冠状动脉心肌桥作为一种良性病变，其临床表现也多种多样，虽然心肌桥可在应激时出现心肌缺血，但其临床表现及心电结果仍不具体。本文将历年文献报道与本文研究结果综合后总结如下：心肌桥典型的症状可出现劳力性心绞痛、心悸、甚至出现心肌顿抑以及心肌梗死，且并发心肌梗死可发生在各个年龄段。从本文所统计的数据来看，319例孤立性心肌桥患者中，有140例存在典型的心绞痛发作，有6例患者出现了心肌梗死。但有趣的是这6例心肌梗死患者中冠状动脉心肌桥收缩期狭窄5例为Nobel 2级，1例为Nobel 1级（狭窄40%），并无Nobel 3级的患者出现严重的心肌梗死。是否Nobel 1～2级的患者更容易发生冠状动脉痉挛导致心肌梗死，由于心肌梗死样本量少，暂不能明确此观点。另外本院51例因心肌梗死入院行冠状动脉造影术中发现，6例为孤立性心肌桥，剩下45例患者中有22例患者因右冠状动脉闭塞行急诊造影发现，同时合并有LAD的心肌桥存在。这提示急性心肌梗死患者中也不能忽视前降支心肌桥存在的可能，如若仅单纯的给予抗血小板药物而不给β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂治疗，患者有可能出院后会因为心肌桥本身而再次出现心绞痛。另外考虑到心肌桥发作的症状常与冠心病发作的心绞痛、心肌梗死非常相似，或是发作不典型症状，可被误诊为冠心病、心脏神经官能症等其他疾病，这说明对临床上有发作心绞痛或出现心肌梗死的患者来说，不能忽视心肌桥的存在。

3.5心肌桥心律失常的特点：除了心肌桥可能导致严重的心肌梗死外，心肌桥患者常常合并各种各样的心律失常，甚至引起心室颤动等惡性心律失常，目前对心肌桥研究的心律失常多为个案报道或小样本研究为主。本文对孤立性心肌桥的进一步研究发现，并发心律失常的情况不能被忽略，甚至可成为患者首发的症状。319例孤立性心肌桥的患者中，88例合并心律失常，最常见为频发室性期前收缩、房性期前收缩、窦性心动过缓，以及心房颤动和房室传导阻滞，甚至出现心室颤动。根据Nobel分级，级别越高的患者，压迫程度也随之增高，心肌细胞缺血、缺氧越明显，其出现的心律失常越明显。