单孔与三孔胸腔镜下肺癌根治术患者创伤及近期疼痛的对比

刘宝+柯华+陈圣旋+赖清+李柳莹+李小红

[摘要] 目的 对比单孔与三孔胸腔镜下肺癌根治术患者的创伤及近期疼痛。方法 回顾性分析2014年1月—2016年12月间，共87例患者在阳春市人民医院行胸腔镜下肺癌根治术，其中单孔胸腔镜肺癌根治术的38例患者，和三孔胸腔镜下肺癌根治术的49例患者。对比两组的手术时间、术中出血量、胸管引流量及胸管留置时间、术后住院时间、术后疼痛视觉模拟评分等。结果 两组患者年龄、术前FEV1及肺叶切除部位差异无统计学意义（P>0.05），手术时间、术中出血量和引流管引流时间差异无统计学意义（P>0.05），但术后引流液总量单孔组为（583.03±311.62）mL，显著少于三孔组的（768.78±346.57）mL（P=0.011），术后并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05），术前及术后第一天VAS评分差异无统计学意义（P>0.05），术后第3、7天VAS评分单孔组分别为（1.54±0.96）分和（0.47±0.33）分，显著低于三孔组的（1.94±0.81）分（P=0.038）和（0.73±0.45）分（P=0.003）。结论 单孔胸腔镜下肺癌根治术较之三孔入路，手术创伤小，术后疼痛轻，适合临床进一步推广。

[关键词] 胸腔镜；单孔；三孔；肺癌

[中图分类号] R734 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）12（b）-0076-04

[Abstract] Objective To compare the wound and short-term pains of patients with single-perforated and three-port thoracoscopic radical resection of pulmonary carcinoma. Methods 87 cases of patients were treated with thoracoscopic radical resection of pulmonary carcinoma in our hospital from January 2014 to December 2016 were selected， including 38 cases treated with single-perforated thoracoscopic radical resection of pulmonary carcinoma， and 49 cases treated with three-port thoracoscopic radical resection of pulmonary carcinoma， and the operation time， intraoperative bleeding amount， thoracic drainage， thoracic dwelling time， postoperative length of stay， and postoperative VAS were compared between the two groups. Results There were no differences in the age， FEV2 before surgery and subaxillary small incision part（P>0.05）， and there were no differences in the operation time， intraoperative bleeding amount and drainage time between the two groups， （P>0.05）， but the total amount of postoperative drainage fluid in the single-perforated group was obviously lower than that in the three-port group， [（583.03±311.62）mL vs （768.78±346.57）mL]（P=0.011），and there was no difference in the incidence rate of complications after surgery（P>0.05）， and there was no difference in the VAS score before surgery and first day after surgery（P>0.05）， and the VAS scores in 3 d and 7 d in the single-perforated group were obviously lower than those in the three-port group， [（1.54±0.96）points， （0.47±0.33）points vs （1.94±0.81）points， （0.73±0.45）points]（P=0.038 and P=0.003）. Conclusion The operative wound of single-perforated thoracoscopic radical resection of pulmonary carcinoma is smaller than that of three-port approach， and the postoperative pains is mild， which is suitable for further promotion.

[Key words] Thoracoscopic； Single-perforated； Three-port； Lung cancer

胸腔鏡技术是目前微创胸外科的核心。胸腔镜技术运用于临床始于20世纪90年代，而广泛使用则是在21世纪。最早的胸腔镜技术仅仅是开放手术的补充，用以照明，或者是辅助处理胸腔内隐蔽的部位，如肋膈角、胸顶等等。后续随着设备的进步及技术的成熟，外科医师们能够充分运用胸腔镜技术来显著缩短切口长度。胸腔镜手术入路从最初的辅助小切口（长度约10 cm），发展到多孔完全胸腔镜（主切口长度约3～5 cm），再到如今的单孔完全胸腔镜（仅1个3～5 cm切口）。现阶段，三孔入路的胸腔镜手术仍然是胸腔镜外科的基石。但是，单孔胸腔镜入路的进展方兴未艾，各种研究层出不穷。2014年1月—2016年12月间，该院共进行38例单孔胸腔镜下肺癌根治术及49例三孔胸腔镜下肺癌根治术，取得良好的效果，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便收集该院进行的38例单孔胸腔镜下肺癌根治术及49例三孔胸腔镜下肺癌根治术患者的资料。纳入标准为：①术后病理结果提示为非小细胞肺癌；②手术方式均为肿瘤所在肺叶的单个肺叶切除加纵隔淋巴结清扫；③年龄20～80岁之间；④排除术前存在影响生活质量的慢性病及顽固性疼痛患者。

87例患者在阳春市人民医院行胸腔镜下肺癌根治术。单孔组共纳入38例，其中男25例，女13例，平均年龄（52.38±11.05）岁，术前FEV1（1.80±0.50）L，左上肺叶切除9例，左下肺叶切除11例，右上肺叶切除8例，右中肺叶切除2例，右下肺叶切除8例。三孔组共纳入49例，其中男34例，女15例，平均年龄（56.16±13.17）岁，术前FEV1（1.73±0.45）L，左上肺叶切除9例，左下肺叶切除11例，右上肺叶切除12例，右中肺叶切除4例，右下肺叶切除13例。上述资料均差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 手术方法

所有患者均采取双腔气管插管及静脉全麻，在健侧卧位下进行手术。根据切口入路的不同分为以下两组：①单孔组：仅有一个切口，位于腋前线第4或第5肋间，长约3～5 cm，使用切口保护套撑开肋间；②三孔组：通过三个切口进行手术，主切口位于第5肋间腋前线，长约3～5 cm，使用切口保护套撑开肋间，用于术者操作及切除组织的取出；腔镜入口位于第7肋间腋中线，长约1.5 cm，经金属Trocar引导胸腔镜进入胸腔，用于扶镜手扶镜；辅助操作孔位于第7肋间腋后线，直径约1 cm，用于第一助手辅助暴露肺门等操作。所有患者的手术方式均分为两个步骤：①肿瘤所在的单个肺叶切除，采用切割闭合器分别离断肺叶的动脉、静脉、支气管及肺裂，游离肺叶后，通过标本袋从主切口取出；②纵隔淋巴结清扫术，在左侧应包括5/7/9/10/11/区，右侧应包括4/7/9/10/11区

1.3 对比指标

分别记录两组患者的一般情况，包括年龄、术前FEV1、手术切除方式等。记录围手术期一般情况，包括手术时间、术中出血量、胸管引流量及胸管留置时间、术后住院时间等，记录两组患者术后主要并发症发生率，包括肺不张、房颤、切口延迟愈合（>10 d）。记录两组术前及术后第1、3、7天的疼痛视觉模拟评分。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据统计。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组之间对比采用独立样本的t检验，计数资料以[n（%）]表示，两组之间对比采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期一般情况

两组手术时间、术中出血量、胸管引流时间及术后住院时间均差异无统计学意义（P>0.05），而术后胸管引流总量，单孔组少于三孔组，差异有统计学意义（P=0.011），见表1。

2.2 术后并发症发生率

两组肺不张发生率、房颤发生率及伤口延迟愈合率均差异无统计学意义（P>0.05），总并发症发生率也差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 疼痛评估

两组术前VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。而术后第1天两组VAS也差异无统计学意义（P>0.05），术后第3天（P=0.038）和术后第7天（P=0.003）的VAS评分，单孔组均显著低于三孔组，见表3。

3 讨论

胸腔镜技术是微创胸外科发展的基石。自2006年起，胸腔镜下肺癌根治术治疗早中期肺癌已成为美国NCCN指南推荐的治疗手段。而三孔胸腔镜技术由于其技术越来越成熟，目前仍是胸腔镜下肺叶切除的主流手术入路。直到2013年，意大利的冈萨雷斯等[1]发表了单孔胸腔镜下肺叶切除的手术经验，成为学界的研究热点，各种研究层出不穷。然而，相关的研究仍未能完全验证单孔胸腔镜技术的优越性。

国内学者也开展了大量单孔胸腔镜手术的研究。朱勇等[2]对20例单孔肺叶切除术患者的分析认为，单孔胸腔镜下肺叶切除术的手术时间、术后住院时间和术后并发症发生率之间差异无统计学意义，而术中出血量单孔组显著少于三孔组。叶辰阳等[3]分析了57例患者，发现在手术时间、术后住院时间和术后并发症在两组之间无明显差异，而在术中失血量单孔组明显比多孔组失血量少。王坤等[4]分析了141例患者，其中单孔组52例，三孔组89例，发现单孔组与三孔组相比，两组在术后胸腔引流时间、引流量、术后并发症等方面均差异无统计学意义；两組平均手术时间分别为（196.1±19.6）min和（162.7±18.9）min，两组平均术中出血量分别为（100.3±13.6）和（176.5±15.9）mL，两组术后住院时间分别为（7.5±1.7）d和（9.2±1.3）d，差异有统计学意义。上述研究得出的结果虽不尽相同，但其结论却是一致的，即单孔胸腔镜下肺叶切除术是安全可行的，而单孔入路在部分层面上优于三孔入路。该研究认为，单孔胸腔镜肺癌根治术，相对于三孔胸腔镜肺癌根治术，在手术时间、术中出血及胸管引流时间均差异无统计学意义，原因在于该院胸腔镜技术已开展近数十年，随着术者胸腔镜技术的熟练，从三孔到单孔的切换并未形成明显的学习曲线过程，术者在既往胸腔镜手术经验的基础上，均能顺利的完成单孔胸腔镜手术。同时也说明单孔胸腔镜技术并未显著增加手术难度，单孔胸腔镜手术是安全可行的。这与既往国内外发表的数项研究结果一致。

该研究还发现，虽然单孔组与三孔组术后引流管引流时间差异无统计学意义，但术后引流量单孔组显著减少，说明单孔组由于切口的减少能够减轻机体创伤，从而减少胸水的产生。肺部手术留置胸管能够引流胸腔内后续的渗出、观察是否出现大出血等并发症。但是，胸管作为异物，插入胸腔内会刺激胸膜产生更多液体；同时，由于与外界相通，留置时间越长，感染的几率越大；此外，胸管随呼吸运动会刺激肺脏层胸膜神经末梢，导致患者为避免疼痛和不适而减小呼吸运动幅度，增加肺不张的发生概率，而胸管的直接接触也导致局部肺不张。这提示在后续的工作中，对于单孔手术组可适当提前拔管，减少留置胸管可能产生的不良反应。该研究发现在术后并发症的发生率上，两组差异无统计学意义，这可能与胸管留置时间有关。我科新近的术后管理中，已经在尝试术后仅留置胸管1d，当引流液在350 mL/d以下时即拔管，效果良好。提前拔管符合快速康复外科的要求，Cerfolio等[5]的研究认为，当肺癌术后，患者胸腔引流量在250～450 mL/d之间拔除胸管是安全的，并未增加重新置管率。此外，杨俊等[6]针对单孔胸腔镜术后患者留置针式引流管，通过与常规引流管的对比，行针式引流术安全可行，且具有术后胸腔引流量少、减轻患者术后疼痛、降低术后并发症发生率等优点。卢礼卿等[7]甚至对部分单孔胸腔镜手术的患者术后不留置胸管，发现对有选择性的患者来说仍然是安全可行的。该研究针对术后住院时间虽然差异无统计学意义，但减少留置胸管时间，从理论上来说也有可能减少术后住院时间，降低住院花费。endprint

该研究还发现，在术后第3天和术后第7天，单孔组的疼痛评分均显著低于三孔组，说明单孔手术能够减轻患者的疼痛体验。从切口因素分析，单孔组相对于三孔组，减少了肋间的骚扰，且避免了Trocar的使用，都有助于减轻患者的疼痛体验。朱启航等[8]的研究同样发现在术后第三天，单孔胸腔镜组的VAS评分显著低于三孔胸腔镜组，肖鹏等[9]和尹逊亮等[10]的研究同样得到上述结果。然而结合其它文献但是，单孔手术在减轻疼痛上能否达到显著差异，目前的研究仍有争议。例如McElnay等[11]的研究就认为，单孔胸腔镜术后的胸壁疼痛和多孔胸腔镜术后是相似的，并未有显著性差异。这提示后续仍需大样本资料来证实。黄国刚等[12]一项汇总了2016年四月之前的9个队列研究共1318例患者的meta分析表明，单孔胸腔镜术后胸腔引流时间更短、住院时间更短、术后1、3 d疼痛评分更低，而在并发症发生率、住院总费用、中转率和术后第7天疼痛评分等指标上差异无统计学意义。但是目前来说，无论从理论上还是实践中，可以肯定的是，单孔胸腔镜手术造成的创伤小于三孔胸腔镜手术。

该研究尚存不足之处，首先，该研究是一个单中心、非随机对照的临床研究，不可避免的存在选择偏倚；其次，研究的样本量较少。因此，后续仍需要大样本的随机对照研究证实。

综上所述，单孔胸腔镜下肺癌根治术较之三孔入路，手术创伤小，术后疼痛轻，适合临床进一步推广。现阶段，仍需要大样本、多中心的随机对照研究来进一步证实单孔术式的优越性。

[参考文献]

[1] Gonzalez-Rivas D， Paradela M， Fernandez R， et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy： two years of experience[J]. Ann Thorac Surg，2013，95（2）：426-432.

[2] 朱勇，梁明强，吴维栋，等. 单孔全胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的初步探索[J].福建医科大学学报，2014（6）：382-384.

[3] 叶辰阳. 单孔与多孔胸腔镜下肺叶切除术围手术期情况的对比[D].杭州：浙江大学，2015.

[4] 王坤，王林，王伟，等. 单孔与三孔胸腔镜下肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的临床疗效对比[J].中国内镜杂志，2017（9）：59-63.

[5] Cerfolio RJ， Pickens A，Bass C，et al. Fast-tracking pulmo nary resections[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2001，122（2）：318-324.

[6] 杨俊，齐海，张炜，等.单孔胸腔镜术后针式引流管的临床应用及效果分析[J].中外女性健康研究，2016（13）：206-208.

[7] 盧礼卿，程远大，张春芳. 单孔胸腔镜手术无胸管留置在胸外科快速康复中的应用[J].中华胸部外科电子杂志，2017（3）：159-163.

[8] 朱启航，肖海平，何哲，等. 3种电视胸腔镜下手术治疗非小细胞肺癌早期创伤反应的比较[J].实用医学杂志，2016（2）：231-235.

[9] 肖鹏，张晓. 单孔胸腔镜肺叶切除术与三孔胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌的临床疗效对照[J].中国实用医药，2016（29）：60-61.

[10] 尹逊亮，周勇安，赵宁，等. 单孔及多孔法胸腔镜手术治疗周围型非小细胞肺癌临床疗效的病例对照研究[J]. 中国胸心血管外科临床杂志，2016（11）：1044-1049.

[11] Mcelnay PJ， Molyneux M， Krishnadas R， et al. Pain and recovery are comparable after either uniportal or multiport video-assisted thoracoscopic lobectomy： an observation study[J].Eur J Cardiothorac Surg，2015，47（5）：912-915.

[12] 黄国刚，沈学远.单孔胸腔镜与传统多孔胸腔镜手术治疗肺癌疗效比较的Meta分析[J].中国循证医学杂志，2016（9）：1056-1063.

（收稿日期：2017-09-14）endprint