下颌骨颏孔位置的CBCT研究

钟飞

[摘要] 目的 应用锥形束CT（CBCT）研究下颌骨颏孔的位置和颏管的走行。 方法 选取江苏省镇江市第三人民医院口腔科2014年1月～2015年5月征集的50名健康受测者，常规拍摄CBCT，测量颏管上缘与竖垂线的交角、颏孔位置、颏孔顶壁到牙槽嵴的垂直距离和颏孔底壁到下颌骨缘的垂直距离。 结果 颏孔位置位于第二双尖牙牙根下方的有27例（54.00%），颏管与竖垂线的平均交角为（46.0±2.3）°。頦孔上缘到牙槽嵴的垂直距离为（16.88±1.44）mm，颏孔下缘到下颌骨缘的垂直距离为（8.95±1.98）mm，颏孔上缘至牙槽嵴顶的距离大于颏孔下缘到下颌骨下缘的距离（P < 0.05）。 结论 锥形束CT可以精确测量颏孔的位置；颏孔位于下颌第二前磨牙牙根下方的较多见；下牙槽神经大多是从下颌双尖牙区域的根方向前、向上、向外经颏孔出下颌骨。

[关键词] 锥形束CT；颏孔；颏管

[中图分类号] R782 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（c）-0114-04

[Abstract] Objective To study the location of the mental foramen and the course of mental canal by cone-beam computed tomography （CBCT）. Methods From January 2014 to May 2015， 50 healthy subjects from Department of Stomatology， The Third People′ Hospital of Zhenjiang City were collected. They were detected by CBCT， and the angle between the mental canal and the vertical curve， the location of the mental foramen， the distance from the superior border of the mental foramen to alveolar crest and the distance from the inferior border of the mental foramen to the inferior border of mandible were measured. Results There were 27 cases of mental foramen located at the bottom of the second bicuspid tooth root， accounted for 54.00%. The mean angle between the mental canal and the vertical curve was （46.0±2.3）°. The mean distance from the superior border of the mental foramen to alveolar crest was （16.88±1.44） mm， the mean distance from the inferior border of the mental foramen to the inferior border of mandible was （8.95±1.98） mm. The distance from the superior border of the mental foramen to alveolar crest was greater than the distance from the inferior border of the mental foramen to the inferior border of mandible （P < 0.05）. Conclusion CBCT can accurately measure the position change of the mental formen. The mental foramen is mainly located in the root of the mandibular second premolar. The inferior alveolar nerve mostly comes from the mandibular second premolar forward， upward and outward through the mental foramen.

[Key words] Cone-beam computed tomography； Mental foramen； Mental canal

颏孔是下颌骨重要的解剖结构，也是下颌口腔种植手术较多的区域。其内走行的是颏神经，颏神经源于下颌神经的下牙槽神经分支。下牙槽神经为混合性神经，它出下颌孔后走行于下牙槽神经管，在颏孔附近又分为颏神经和切牙神经。颏神经以回行襻向上行走经颏孔出下颌骨，支配同侧下唇，颏部皮肤及颏孔前牙龈的感觉。切牙神经支配前牙的感觉。颏孔毗邻下颌第二双尖牙及其根尖，所以，在下颌第二双尖牙区域进行口腔种植术及其它颌面外科手术时，要避免损及颏神经[1]。本研究将探讨利用锥形束CT（CBCT）扫描，对下颌骨颏孔区进行三维扫描重建和测量相关数据，分析颏管的位置和走行，为临床手术提供理论依据参考，以提高种植成功率和减少并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江苏省镇江市第三人民医院（以下简称“我院”）口腔科2014年1月～2015年5月征集的50名健康受测者，术前告知所有受测者拍摄CBCT具有辐射，所有的CBCT影像资料均用于科研研究，报经我院医学伦理委员会批准，与受测者签署知情同意书，常规拍摄CBCT。其中，男22例，女28例；年龄14～76岁，平均（35.0±3.1）岁，所有受试者均无全身系统性疾病，下颌骨完整，无颌面部畸形，无颌骨疾病史。endprint

1.2 方法

1.2.1 CBCT图像的获得 使用德国产的Sirona三合一锥形束CT，设定5 mA、80 KV、扫描层距0.125 mm、曝光时间30 s、扫描范围FOV（扫描野包括下牙槽神经管、颏管及下颌牙槽嵴）、重建图像间距0.5 mm，受检者放松直立，固定头位，面部中线与地面垂直，保持眶耳平面与地面平行。测量使用simplant软件。

1.2.2 圖像重建 将CBCT图像以Dicom文件保存，用软件进行测量，在下颌骨水平面和矢状面上从下颌孔开始，先用红色标志很多点，系统自动生成下牙槽神经管（图1），利用图像冠状面图（平行于颏孔长轴且通过颏管中心切割）进行测量。

1.2.3 测量内容及标准 ①颏管角度：由下颌骨颏孔层面进行冠状面扫描测量，以颏管（图2中线管）上缘与竖垂线的交角定为颏管的角度。②颏孔位置：观察CBCT中颏孔开口与下颌第一双尖牙、第二双尖牙和第一磨牙位置关系，记录例数。③颏孔上缘牙槽嵴顶的垂直距离：颏孔上缘到牙槽嵴顶在垂直向的距离（图3）。④颏孔下缘与下颌骨下缘的垂直距离：颏孔下缘到下颌骨下缘在垂直向的距离（图4）。本研究的所有数据均由专人对研究对象均进行3次测量取平均值，并且每次测量时间间隔1周测量，以减少测量误差。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颏管角度

颏管角度平均值为（46.0±2.3）°，左侧平均值为（45.9±2.2）°，右侧平均值为（46.0±2.3）°，左侧和右侧颏管角度比较，差异无统计学意义（t=0.157，P > 0.05）；男性颏管角度平均值为（44.6±2.6）°，女性平均值为（46.8±2.4）°，不同性别间差异有高度统计学意义（t=3.160，P < 0.01）。< 40岁（32例）颏管角度平均值为（46.0±1.9）°；≥40岁受检测者（18例）平均值为（46.1±2.2）°，两者差异无统计学意义（t=0.169，P > 0.05）。

2.2 颏孔位置

颏孔位于第一双尖牙牙根下方的有1例（2.00%），位于第一双尖牙与第二双尖牙牙根之间的有16例（32.00%），位于第二双尖牙牙根下方的有27例（54.00%），位于第二双尖牙与第一磨牙牙根之间的有6例（12.00%），位于第一磨牙牙根下方的有0例。

2.3 颏孔上缘到牙槽嵴的垂直距离

颏孔上缘至牙槽嵴顶的垂直距离的平均值为（16.88±1.44）mm。其中左侧平均距离（16.73±1.39）mm，右侧平均距离（16.81±1.41）mm，两侧差异无统计意义（t=0.200，P > 0.05）。

2.4 颏孔下缘至下颌骨下缘的垂直距离

颏孔下缘至下颌骨下缘的垂直距离的平均值为（8.95±1.98）mm。其中左侧平均距离（8.89±2.01）mm，右侧平均距离（8.92±1.99）mm，两侧差异无统计意义（t=0.052，P > 0.05）。

颏孔上缘至牙槽嵴顶的垂直距离与颏孔下缘至下颌骨下缘的垂直距离，差异有统计学意义（t=16.020， P < 0.01）。

3 讨论

3.1 CBCT在检查颏孔中的应用优点

临床上有不少种植医生使用X线平片，曲面断层片，螺旋CT判断下牙槽神经管的位置，这些影像学方法图像失真，有伪影，影像重叠，精确度不高等缺点[2-3]，数据的不准确容易在口腔种植手术中导致下牙槽神经的损伤。本研究使用CBCT进行检查下颌颏孔，具有以下优点：

空间分辨率高。CT的空间分辨率的大小显示CT影像区分解剖组织精细结构能力的高低。CBCT锥形投照，产生二维影像资料后经由计算机重建，形成三维图像。它的空间分辨率高于螺旋CT[4-5]，可通过软件对下牙槽神经管及其分支进行标记，在冠状面、矢状面、水平面清晰地显示下牙槽神经管和颏管走行、颏孔位置[6-7]和颏管倾斜状况。Marmulla等[8]用CBCT测得的各种数据和尸体标本测得的数据作比较，误差在0.5 mm以下。方东等[9]用CBCT测得的各种数据和尸体标本测得的数据进行比较分析，误差在0.1 mm左右。

扫描时间短，辐射剂量低。CBCT有效辐射剂量范围为33～84 μSV间，放射剂量极低，有效辐射剂量相当于暴露于一次根尖片拍摄（13～100 μSV），或者暴露于4～15次的曲面断层片拍摄（2.9～11.0 μSV）[10]。CBCT扫描一次大概需要8.9～40 s，就可获得成像所需的数据信息，扫描的时间是传统医用CT的 1/7，大大减少了照射剂量[11-12]。CBCT不仅扫描时间短，其扫描范围非常灵活，既可以对特定的区进行扫描，也可以对全部的颅面部进行扫描。

金属伪影较轻。伪影会与正常组织的影像重叠形成叠影，使解剖结构模糊不清，造成诊断上的困难，是影响CBCT成像质量的一个重要原因。CBCT的X线发射器围绕被投照物旋转360°，可以获得连续好几百张的二维图像，只需旋转一次就可获得重建三维图像所需的所有原始数据资料，然后经计算机软件，将所有二维的影像资料，重建成为三维影像，故伪影较轻[13]。

操控简便，应用广泛。传统的CT在扫描获取二维图像后，需要相关技术从业人员进行复杂的三维重建工作，而CBCT的一次拍摄可以获得连续几百张的二维图像，直接得到重建三维图像所需的所有原始数据资料，然后计算机软件自动将所有二维的影像资料，重建成为三维影像，口腔临床医生还可以根据临床的需要进行任何细节的动态观察分析[14]。相比较而言，CBCT省时省力，可广泛用于口腔颌面外科、正畸科、种植科、修复科、牙周科、牙体牙髓科等临床学科的术前检查评价，术中导航和评判，术后复查和评价，也可用于口腔颌面的解剖学研究。endprint

3.2 颏管的应用解剖

下颌神经管、颏管是下颌骨内重要解剖结构，以往认为，下牙槽神经起自下颌孔，沿下颌骨前行，在下颌第二双尖牙根尖处，经颏管出下颌骨。但Williams等[15]认为，下牙槽神经管在下颌第一或第二双尖牙下方有两个分支，一支经颏管向后、向上、向外开口于颏孔，另一支继续沿下颌骨前行，分布于下颌前牙，称之为切牙神经管。

3.3 颏孔的位置

国外有多人报道成人颏孔多位于下颌第二双尖牙根尖下方[16-19]，距离下颌第二双尖牙根尖约5.30 mm[20]，呈卵圆形，双侧不对称，本实验结果中，颏孔位于第一双尖牙牙根下方的有1例（2.00%），位于第一双尖牙与第二双尖牙牙根之间的有16例（32.00%），位于第二双尖牙牙根下方的有27例（54.00%），位于第二双尖牙与第一磨牙牙根之间的有6例（12.00%），位于第一磨牙牙根下方的有0例。这也印证了颏孔多开口于下颌第二双尖牙根尖下方，与Fabian等[21]进行的实体解剖数据结果接近。故在此区域进行口腔种植和根尖搔刮术等颌面外科手术时翻瓣应该要避免颏神经的损伤。实验中测的颏孔上缘至牙槽嵴顶的垂直距离的平均值为（16.88±1.44）mm，其中左侧平均距离（16.73±1.39）mm，右侧平均距离（16.81±1.41）mm。颏孔下缘至下颌骨下缘的垂直距离的平均值为（8.95±1.98）mm，其中左侧平均距离（8.89±2.01）mm，右侧平均距离（8.92±1.99）mm。颏孔上缘至牙槽嵴顶的距离明显大于颏孔下缘到下颌骨下缘的距离。

3.4 颏管的方向

所有检测者颏管角度平均值为（46.0±2.3）°，检测者的左侧和右侧颏管角度，≥40岁和<40岁受试者均无明显差异，随着年龄的增长，颏管方向并无改变。女性颏管倾斜角度大于男性，颏管角度的数据说明下牙槽神经管在双尖牙区域以近45°的角度斜向上、向外出下颌骨。Willimas等[15]和Oliveira等[22]通过一系列的研究发现，下牙槽神经管在颏孔附近并非简单的出颏孔，而是存在一个回行环，在颏孔下方下牙槽神经分为向上行走出颏孔的颏神经以及向前行走的切牙神经。因此在颏孔区种植时，为了避免损伤颏神经，应当需要遵循2 mm安全距离的原则，植入止点距颏孔上缘2 mm[23]。

[参考文献]

[1] 闰艳芬，孟秀英.颏孔区解剖结构研究进展[J].临床合理用药杂志，2009，2（2）：90-92.

[2] Denissen HW，Veldhuis HA，van Faassen F. Implant place?ment in the atrophic mandible：an anatomic study [J]. J pro?sthet Dent，1984，52（2）：260-263.

[3] Gahleitner A，Hofschneider U，Tepper G，et al. Lingual vas?cular canals of the mandible：evaluation with dental CT [J]. Radiology，2001，220（1）：186-189.

[4] Ghaeminia H，Meijer GJ，Soehardi A，et al. The use of cone beam CT for the removal of wisdom teeth changes the surgical approach compared with panoramic radiography：a pilot study [J]. Int J Oral Maxillofac Surg，2011，40（8）：834-839.

[5] Nair MK，Nair UP. Digital and advanced imaging in endodontics：a review [J]. J Endod，2007，33（1）：1-6.

[6] Scarfe WC，Farman AG，Sukovic P. Clinical applications of cone-beam computed tomography in dental practice [J]. J Can Dent Assoc，2006，72（1）：75.

[7] 房洪波，王蓓.正常人颏孔位置的测量分析[J].口腔颌面外科杂志，2016（6）：435-437.

[8] Marmulla R， W?rtche R， Mühling J， et al. Geometric accuracy of the New Tom 9000 Cone Beam CT [J]. Dentomaxillafac Radiol，2005，34（1）：28-31.

[9] 方冬，赵堃，宪顺，等.Implagraphy牙颌面锥形束CT与多层螺旋CT的图像质量对比研究[J].中华老年口腔医学杂志，2009，6（4）：226-229.

[10] 马绪臣，张祖燕.口腔颌面锥形束CT的临床应用[M].北京：人民卫生出版社，2011.

[11] Lagravère MO，Carey J，Toogood RW，et al. Three-dimensional accuracy of measurements made with software on cone-beam computed tomography images [J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop，2008，134（1）：112-116.

[12] 張云龙， 李长福.牙种植中数字化曲面断层与锥体束CT应用的对比[J].中国组织工程研究，2012，16（13）：2332-2335.endprint

[13] 方东，宋少娟.牙颌面数字化X线成像技术的发展[J].医学影像学杂志，2006，16（8）：850-852.

[14] 曲兴民，李刚，张祖燕，等.口腔颌面锥形束CT与螺旋CT辐射剂量的比较研究[J].中华口腔医学杂志，2011， 46（10）：595-599.

[15] Williams P，Warwick R，Dyson M，et al. Gray′s Anatomy [M]. London：36th edn Churchill Livingstone，1980.

[16] Udhaya K，Saraladevi KV，Sridhar J. The morphometric analysis of the mental foramen in adult dry human mand?iles：a study on the South Indian population [J]. J Clin Diagn Res，2013，7（8）：1547-1551.

[17] Chkoura A，EI Wady W. Position of the mental foramen in a Moroccan population：a radiographic study [J]. Imag?ing Sci Dent，2013，43（2）：71-75.

[18] Pria CM，Masood F，Beckerley JM，et al. Study of the inferior alveolar canal and mental foramen on digital pan?oramic images [J]. J Contemp Dent Pract，2011，12（4）：265-271.

[19] Kqiku L，Weiglein A，Kamberi B，et al. Position of the mental foramen in Kosovarian population [J]. Coll Ant?ropol，2013，37（2）：545-549.

[20] Bhagchandani S，Endodonitics，Karan J，et al. Use of cone beam computed tomography in the determination of mental foramen location in relation to mandibular 1st and 2nd premolars [D]. Richmond：Virginia Commonwealth University，2010.

[21] Fabian FM. Position，shape and direction of opening of the mental foramen in dry mandibles of Tanzanian adult black males [J]. Ital J Anat Embryol，2006；112（3）：169-177.

[22] de Oliveira Júnior MR，Saud AL，Fonseca DR，et al. Mor?phometrical analysis of the human mandibular canal：a CT investigation [J]. Surg Radiol Anat，2011，33（4）：345-352.

[23] 張军岐，王青，陈凤山.下颌骨颏孔区CBCT分析[J].口腔颌面外科杂志，2014，24（2）：123-126.

（收稿日期：2017-08-31 本文编辑：李岳泽）endprint