腹腔镜下广泛子宫切除盆腔淋巴结清扫术治疗早期宫颈癌与开腹手术的临床对比分析

罗兵来+刘文峰

[摘要] 目的 对比RAH与LRH+LPL治疗ICC的效果。方法 方便选取2014年7月—2017年7月该院妇科治疗的60例ICC患者按不同的术式分为LRH+LPL组、RAH组，LRH+LPL组31例，RAH组29例；治疗后比较康复指标、并发症。结果 RAH组尿管保留（13.95±2.68）d，盆腔引流（5.88±0.37）d，下床活动（50.57±5.29）h，排气（47.65±8.42）h，住院（13.36±4.21）d；LRH+LPL组尿管保留（10.72±7.21）d，盆腔引流（2.03±0.05）d，下床活动（33.41±7.75）h，排气（35.07±5.96）h，住院（8.55±2.06）d。LRH+LPL组并发症率12.92%，RAH组并发症率34.50%。LRH+LPL组康复指标显著优于RAH组，并发症率明显低于RAH组。结论 LRH+LPL治疗ICC的效果优于RAH。

[关键词] 腹腔镜；开腹；宫颈癌

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）12（b）-0051-03

[Abstract] Objective To compare the effect of RAH and LRH+LPL in treatment of ICC. Methods 60 cases of ICC patients treated in our hospital from July 2014 to July 2017 convenient were selected and divided into LRH+LPL group with 31 cases， RAH group with 31 cases and LRH+LPL group with 31 cases and RAH group with 29 cases， and the recovery indexes and complications after treatment were compared. Results The retention of urethral catheter， pelvic draining， out-of-bed activity， exhaust and hospitalization in the RAH group and LRH+LPL group were respectively （13.95±2.68）d， （5.88±0.37）d， （50.57±5.29）h， （47.65±8.42）h， （13.36±4.21）d and （10.72±7.21）d， （2.03±0.05）d， （33.41±7.75）h， （35.07±5.96）h， （8.55±2.06）d， and the complication rate in the LRH+LPL group and RAH group was respectively 12.92% and 34.50%， and the recovery indicators in the LRH+LPL group were obviously better than those in the RAH group， and the complication rate was obviously lower than that in the RAH group. Conclusion The effect of LRH+LPL in treatment of ICC is better than that of RAH.

[Key words] Laparoscopic； Laparotomy； Cervical carcinoma

宮颈癌发病与HPV感染、吸烟、性激素分泌失调、早孕及早婚等有关，我国每年新发病例可达10万人左右，低龄化发病趋势明显。宫颈癌灶浸润深度、浸润范围可影响治疗策略制定、预后情况，随着肿瘤分期进展，可形成新生血管与加快肿瘤生长浸润，治疗策略也将随之调整。早期宫颈癌（ICC）盆腔内淋巴结的转移率可达15%以上，多采用手术治疗ICC。治疗时应采用安全彻底、恢复快的手术方法，避免切除正常的淋巴结，减轻手术操作对血管神经、阴道、输尿管、直肠、膀胱造成的损伤，减少术后淋巴结或切缘阳性、宫旁浸润等复发因素，使ICC预后良好[1]。该文方便选取2014年7月—2017月7月收治60例ICC患者对比分析了腹腔镜下广泛子宫切除（LRH）和盆腔淋巴结清扫术（LPL）治疗ICC与开腹手术（RAH）的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院妇科收治60例ICC患者，60例均依据NCCN诊治指南确诊，FIGO肿瘤分期I期～IIa期，细胞学检查证实SCC阳性。宫旁浸润主要分布于主韧带方向，膀胱壁或阴道直肠膈浸润、淋巴结跳跃性转移、输卵管或卵巢转移较少见；宫颈可见菜花状或息肉状赘生物，宫颈质硬、肥大，或宫颈光滑、仅见柱状上皮有异位表现；阴道出现肿块或阴道壁增厚，淋巴结呈椭圆形或圆形。盆腹腔CT扫描资料及病理检查资料、手术记录完整，均接受淋巴结、子宫切除治疗。出现下腹痛或腰痛、白带或经量增多、月经紊乱、腹部坠胀、阴道流液、经期延长、干咳、心慌、头晕等症状，阴道可见不规则或接触出血症状，出血量与病灶大小、间质血管浸润程度有关。CT表现为宫颈增大、形态异常，等密度或宫颈管、宫颈周围密度不均匀、密度降低，或伴宫腔积液；超声证实宫颈管部位的黏膜线消失、中断或弯曲、不规则，有等回声或低回声、强回声区，有实性肿块，可见肿块内部分布着杂乱无章的血管或火球状、网状异型血管，血流信号强，肿块无包膜、边界不清、形态不规整。术前综合评价表明入选对象可耐受腹腔镜、开腹术式，告知腹腔镜与开腹治疗相关事项、风险，由患者自主选择术式。endprint

排除未生育、已生育但生育功能保留意愿强烈，伴有其他盆腔疾病，III期肿瘤，转移性肿瘤、淋巴瘤、黑色素瘤、脉管瘤栓，阴道癌，子宫主干动脉或下行支动脉血管形态变异，化疗或放疗史者。

按术式将60例分为LRH+LPL组、RAH组，LRH+LPL组31例，RAH组29例。LRH+LPL组年龄21～62岁，平均（40.4±7.3）岁；内生型ICC 18例，外生型ICC 13例；浸潤深度>1/2 22例，≤1/2 9例；病程≤6个月6例，>6个月25例；肿瘤<4 cm 24例，>4 cm 7例；溃疡型6例，结节型3例，颈管型2例，巨块型8例，菜花型5例，糜烂型7例；淋巴结0.4～4.7 cm，平均（2.4±0.7）cm；G1级10例，G2级13例，G3级8例。RAH组年龄23～61岁，平均（39.2±7.9）岁；内生型ICC 15例，外生型ICC 14例；浸润深度>1/2 21例，≤1/2 8例；病程≤6个月7例，>6个月22例；肿瘤<4 cm 21例，>4 cm 8例；溃疡型4例，结节型4例，颈管型3例，巨块型6例，菜花型7例，糜烂型5例；淋巴结0.2～4.5 cm，平均（2.1±0.5）cm；G1级11例，G2级10例，G3级8例。LRH+LPL组、RAH组ICC患者资料差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 LRH+LPL组 用芬太尼（国药准字H42022076，静脉注射，0.001～0.002 mg/kg）、丙泊酚（国药准字J2008 0023，滴注，1.5～2.5 mg/kg）及咪达唑仑（国药准字H2003 1037，肌内注射，0.05～0.075 mg/kg）诱导麻醉，用七氟醚（国药准字H20072172，吸入浓度5%）、瑞芬太尼（国药准字H20030197，持续静滴，0.5～1 μg）等维持全麻，持续监测BIS、PETCO2、SPO2、ECG、BP等。 在脐下缘作一1.0 cm长的切口，插入气腹针，接入CO2充气机，气速应<1 L/min，充气2 L后要求腹腔内压强≤15 mmHg。随后插入套管针及腹腔镜，手持腔镜观察子宫与宫颈情况，电凝输卵管的峡部，置入举宫器，尽量保证输尿管与子宫动脉位置接近自然解剖状态，保证直肠旁区充分展开。利用超声刀钝性分离血管壁与血管鞘间隙、直肠旁与膀胱旁的间隙，保护好阴道、直肠及膀胱等，保留交感神经与纤维索，在髂凹部位结肠附近固定好卵巢，切割圆韧带、膀胱静脉、后腹膜骨盆漏斗处韧带，将直肠侧窝打开，向下牵拉子宫。将返折腹膜打开，下推膀胱，向外游离输尿管与输尿管薄片系膜、分离结缔组织与神经平面，仔细剪开宫颈韧带外侧叶与内侧叶，保护膀胱下静脉与中静脉，高位切断阴道壁附近的子宫支、保留膀胱支，整体外推系膜平面，子宫动脉、浅静脉、骶韧带及主韧带暴露后进行钳夹、双重结扎、电凝或电切处理，翻出、切除子宫与子宫附件。清扫淋巴结前先注入2～4 mL 1%亚甲蓝（国药准字H32024827）或0.5 mL纳米碳注射液（国药准字H20041829），观察、识别与标识染色淋巴结，分离髂外血管与腰大肌、输尿管、结缔组织，暴露膀胱与直肠侧窝。经闭孔窝沿髂外动脉依次分离与整块切除旁侧、血管表面染色淋巴结，交替使用剪刀、血管钳切下淋巴结后立即行病理检查，清扫后保证盆腔两侧索状物清晰可见，无需关闭腹膜，术毕排出腔内气体及拔出套管，置入T管引流与缝合切口。

1.2.2 RAH组 术前30 min肌注0.5 mg阿托品（国药准字H32020236），用丙泊酚及芬太尼等实施麻醉诱导，持续泵注DEX或瑞芬太尼、七氟烷维持麻醉，术中监测NI、ECG、SPO2、HR及BP等指标。在腹部与耻骨联合之间作一纵行切口，切口长20 cm左右，常规开腹后探查盆腔、腹腔，将圆韧带离断，骨盆漏斗处韧带显露后悬吊卵巢，钝性分离子宫动脉静脉、膀胱间隙、宫旁组织、宫骶韧带，离断主韧带、骶骨韧带，切除子宫与宫旁组织、清除淋巴结，冲洗腹腔后可缝合腹壁。

1.3 观察指标

比较RAH组、LRH+LPL组的术后康复效果，包括尿管保留、盆腔引流、下床活动、排气时间及住院日。对比两组的手术并发症，包括术后出血、肠梗阻、淋巴囊肿、静脉血栓等。

1.4 统计方法

用SPSS 23.0统计学软件描述统计LRH+LPL组、RAH组的数据差异，以（x±s）表示术后康复指标，分析组间差异时用独立t检验；用率（%）表示并发症率，以χ2检验差异性，α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后康复

LRH+LPL组术后康复指标优于RAH组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 并发症

RAH组并发症率高于LRH+LPL组（P<0.05），见表2。

3 讨论

ICC可经淋巴结或直接蔓延转移，患者的CA19-9、CA125、CEA及SCC等血清标志物水平较高，HPV感染率可达95%以上，临床可依据标志物、影像学、组织活检、宫颈刮片等检查确诊，随着我国女性防癌普查、早期筛查及保健意识的不断增强，三阶梯ICC检查法的普及，ICC诊断率得以提高[2]。诊断ICC后多采用手术疗法控制肿瘤细胞转移、保护阴道与卵巢功能，选择治疗ICC的术式时需考虑年龄、危险因素、健康状况、生育意愿、病变程度与范围、医疗条件与技术水平、经济条件等因素，向患者说明不同术式的利弊，保证医患双方在医疗决策方面达成共识。传统RAH切口大、手术范围及创面较大，出血多，容易创伤盆腔脏器、交感神经、自主神经与干扰盆腔环境，影响膀胱功能、直肠与结肠功能，或引起输尿管瘘，增加医源感染机会，创口瘢痕较为明显[3]。

微创外科为妇科疾病治疗提供了新选择，LRH与LPL是治疗ICC的首选微创术式，安全有效。建立CO2气腹可升高腹腔内压，增加血管受到的压迫力，术中利用双极电凝与超声刀快速止血，能减少出血。腔镜的镜头能实现360°全方位旋转，避免出现盆腔盲区，术野暴露理想，能灵活变换视野及放大局部病灶、细微结构，使盆底深部、盆腔解剖结构更为清晰，有助于发现微小病变及隐蔽区域，为精细化分离宫颈周围神经血管、切除子宫提供有效保障。可减少切除与清扫操作对盆腔脏器造成的干扰，有效保护盆腔脏器、神经丛、内环境，加快肠功能恢复与减少神经血管损伤，有助于尽早进食[4]。LRH+LPL切口短、创面较小，无需开长切口进行探查，对性生活、美观度影响小，避免长时间暴露腹腔及严重损伤腹壁切口部位的神经、血管，预防腹壁麻木，LRH+LPL术产生的疼痛感较轻，术后疼痛干预较少，方便术后早期肢体活动，有效预防静脉血栓、肠粘连、肠梗阻，并发症发生率约为10%[5-6]。在该研究中，LRH+LPL组ICC患者术后康复较快、并发症率较低，尿管保留（10.72±7.21）d，盆腔引流（2.03±0.05）d，下床活动（33.41±7.75）h，排气（35.07±5.96）h，住院（8.55±2.06）d，并发症率12.92%，与RAH组对比差异有统计学意义（P<0.05），证实了上述观点。此外，有报道指出LRH+LPL切除范围可达到RAH标准，对免疫系统产生的干扰、抑制作用较小，术后CD3+、CD4及CD8+降低幅度低于RAH，CRP、TNF-α、IL-6水平较低，能减少切缘阳性与病灶残留[7-8]。

综上所述，运用LRH+LPL治疗LRH能减少失血量、术后疼痛感，加快肠道、膀胱功能恢复。

[参考文献]

[1] 唐秋林，刘晓芳.宫颈癌根治术中加行腹主动脉旁淋巴结切除在ⅠB2及ⅡA2期宫颈癌治疗中的价值研究[J].大家健康，2017，11（6上旬版）：190.

[2] 姚有娣，程易凡，王丹凤，等.宫颈液基薄层细胞学检测与人乳头瘤病毒检测对宫颈癌诊断的效用评价[J].中国性科学，2016，25（2）：44-47.

[3] 李会影，王慧智，张子旸.HPV16阳性和阴性患者宫颈癌组织中miR-27a-3p和HOXB8蛋白的表达差异及其机制研究[J].中国药房，2017，28（23）：3169-3174.

[4] 张莉，黄彦红，柳爱华，等.宫颈癌患者组织中c-Met表达与宫颈癌患者淋巴结转移、复发的关系[J].河南大学学报：医学版，2016，35（2）：122-124.

[5] 贺笑茜，马秀华，高万里，等.对宫颈癌初筛结果异常患者行TruScreen宫颈癌实时筛查系统价值的研究[J].中外医学研究，2017，15（20）：42-44.

[6] 郭锰，王旸，张成辉，等.OCT-4在宫颈癌内表达情况及沉默表达后对宫颈癌Siha细胞放射敏感性影响[J].中华放射肿瘤学杂志，2016，25（12）：1350-1355.

[7] 李慧灵，林娴，陈文娟，等.宫颈癌术后阴道断端复发的放疗疗效分析[J].中华放射肿瘤学杂志，2017，26（9）：1028-1032.

[8] 王淑琴，黄利鸣，钱洪鑫，等.宫颈癌组织中APC、E-cadherin、ASC 及 FHIT基因启动子区域甲基化观察[J].山东医药，2016，56（7）：39-41.

（收稿日期：2017-09-17）endprint