尿毒症血液透析患者动静脉内瘘血流量对心功能的影响

梁兴澜+陈勇平

[摘要] 目的 探究動静脉内瘘血流量大小对尿毒症维血液透析患者心功能指标的影响。 方法 方便选择2015年1月—2016年1月福建省龙岩市第二医院肾内科利用动静脉内瘘行维持性血液透析的90例慢性肾衰竭患者作为研究对象，依据AVFB测量值分为3组，超过600 mL/min 命名为高流量组（29 例）； 400～600 mL/min之间的命名为中流量组（33 例）；不足400 mL/min 患者命名为低流量组（28例）。比较3组患者透析前、后CO、CI、EF以及高危事件发生率和内瘘失功能发生率。结果 高流量组患者高危事件发生率（44.83%）明显高于中、低流量组（18.18%、14.29%），差异有统计学意义（P<0.05）。低流量组患者内瘘失功能发生率（32.14%）明显高于中、高流量组（9.09%、6.90%），差异有统计学意义 （P<0.05）。透析前后，高、中、低流量组CO、CI 和 EF 差异有统计学意义（P<0.05）。高流量组各指标值显著高于低流量组和中流量组（P<0.05）。与透析前比较，低流量组透析后与透析前变异不大，中流量组、高流量组 CO、CI 和 EF 水平均较透析前升高（P<0.05）。结论 动静脉内瘘血流量控制在400～600 mL/min为宜，较好减少对患者心功能造成影响。

[关键词] 尿毒症；血液透析；动静脉瘘；心功能

[中图分类号] R459 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）12（b）-0040-03

[Abstract] Objective To study the effect of internal arteriovenous fistula blood flow on the cardiac function of patients with Uremia hemodialysis. Methods 90 cases of chronic renal failure patients with internal arteriovenous fistula for mintenance hemodialysis in our hospital from January 2015 to January 2016 convenient were selected as the research objects and divided into three groups according to the AVFB measurement value， including the high flow group with 29 cases（>600 mL/min）， moderate flow group with 33 cases （400～600 mL/min）， and the low flow group with 28 cases （<400 mL/min）， and the CO， CI， EF， incidence rate of high-risk events and incidence rate of iternal fistula failure before and after dialysis were compared between the three groups. Results The incidence rate of high-risk events in the high flow group was obviously higher than that in the moderate and low flow groups（44.83% vs 18.18%，14.29%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）， and the incidence rate of internal fistula failure n the low flow group was obviously higher than that in the moderate and high flow groups （32.14% vs 9.09%，6.90%）， and the differences were statistically significant（P<0.05）， and the differences in the CO， CI， EF between the three groups were statistically significant（P<0.05）， and various indicators in the high flow group were obviously higher than those in the low flow group and in the moderate flow group（P<0.05）， and the difference in the low flow group before and after hemodialysis was not obvious， and the CO，CI and EF in the moderate flow group and high flow group increased compared with those before hemodialysis（P<0.05）. Conclusion The blood flow of internal arteriovenous fistula controlled between 400 and 600ml/min is proper， which can better reduce the effect on the cardiac function of patients.endprint

[Key words] Uremia； Hemodialysis； Arteriovenous fistula； Cardiac function

终末期肾病患者常如合并高血压、糖尿病等慢性疾病，从而导致肾功能长期受损，进而引起一系列临床症状，严重威胁患者的生命安全。临床上肾源有限等不确定因素，很多患者没有接受肾移植的机会，从而要进行维持性血液透析使疾病得到一定的救治[1]。心血管疾病是慢性肾脏替代治疗患者死亡的主要原因之一，动静脉瘘（AVFs）血栓形成和感染率较低，被认为是大多数需要透析的晚期肾脏疾病患者建立血管通路的理想选择。该文于2015年1月—2016年1月间应用彩色多普勒超声检查来观察90例尿毒症血液透析患者心排出量（CO） 、心脏指数（CI） 和射血分数（EF）的变化，目的在于探讨动静脉内瘘血流量对心功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择福建省龙岩市第二医院肾内科利用动静脉内瘘（前臂动脉端端或端侧吻合）行维持性血液透析的90例慢性肾衰竭患者作为研究对象，男57例，女33例； 年龄范围为29～71岁，平均年龄 （54.63±15.27） 岁。所有入选患者均进行病史评估，体检，实验室检查。疾病类型：糖尿病肾病11例、狼疮性肾炎15例、慢性肾小球肾炎18例、梗阻性肾病21例、高血压肾病25例。病程范围1～17年，中位时间4.27年；血液透析时长11～87个月，平均（35.72±17.90）个月。每周进行≥2次，血液透析至少3个月。排除合并有严重慢性阻塞性肺疾病肺栓塞，原发性肺动脉高压，不稳定性心绞痛，近期心肌梗塞（<1个月），心脏瓣膜手术史，严重二尖瓣，主动脉瓣或肺动脉瓣反流和/或狹窄、非肾脏疾病血液透析以及不能完成随访的患者[2-3]。研究经该院医学伦理委员会批准，并获得患者知情同意书。

1.2 方法

于实施动静脉内瘘吻合术后30 d，依据动静脉内瘘血流量（AVFB）测量值分为3组，29 例AVFB >600 mL/min 命名为高流量组；33 例AVFB在400～600 mL/min之间的命名为中流量组；28例AVFB小于400 mL/min 患者命名为低流量组。接受维持性血液透析治疗（Fresenius 5008透析机），透析液组成如下：钠138 mmol/L；钾，2 mmol/L；氯化物，108.5 mmol/L；碳酸氢钠，32 mmol/L；乙酸，3 mmol/L；钙，1.25 mmol/L；镁，0.5 mmol/L；和葡萄糖，1 g/L。

1.3 观察指标

采用CTS-5500全数字多普勒超声显像仪，分别在透析前（ 动静脉内瘘吻合术后1个月） 、透析1年后测定CO、CI和EF。所有的测量包括舒张期功能的程度（分级1～3）根据欧洲超声心动图协会和美国超声心动图（ASE）建议的建议。所有的超声心动图均由一位经验丰富的操作人员完成，不查看任何临床资料。病例随访时间为术后12个月。

1.4 统计方法

所有统计分析均使用SPSS 19.0统计学软件，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用 t 检验；计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高危事件和内瘘失功能发生率比较

高流量组患者高危事件发生率（44.83%）明显高于中、低流量组（18.18%、14.29%），差异有统计学意义 （P<0.05）。低流量组患者内瘘失功能发生率（32.14%）明显高于中、高流量组（9.09%、6.90%），差异有统计学意义 （P<0.05）。见表1。

2.2 CDFI检查结果比较

透析前，高、中、低流量组 CO、CI 和 EF 差异有统计学意义（P>0.05）。透析后，3组CO、CI 和 EF 差异有统计学意义（F=60.829、45.251、7.604，P<0.05）。高流量组各指标值显著高于低、中流量组，差异有统计学意义（P<0.05）。与透析前比较，低流量组透析后与透析前变异不大，中流量组、高流量组 CO、CI 和 EF 水平均较透析前升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

终末期肾脏疾病对患者持续时间和生活质量有重大影响。对于终末期肾脏疾病如血液透析（HD）和血液透析滤过（HDF）的体外治疗比腹膜透析具有更高的发生率和患病率，特别是在发达国家[4]。韩惠平等[5]认为，影响透析患者心功能的因素包括血压、贫血、有效血容量和血管通路的血流量，某些患者过高的动静脉内瘘血流量可以直接导致心衰。Rao等[6]研究了动静脉内瘘对心脏氧供应/氧消耗的影响，结果收缩压时间指数（SPTI）（与心脏氧消耗有关）的增加与收缩压增加有关，舒张压时间指（DPTI）（与心脏氧供应有关）的增加主要与每搏间隔时间增加有关。内瘘可以显著增加回心血量，进而增加心脏前负荷，致使心肌纤维代偿性拉长，造成右心室扩大，直至心力衰竭，威胁患者的生命。

该研究结果显示，高流量组患者高危事件发生率明显高于低、中流量组，差异有统计学意义（P<0.05）。低流量组患者内瘘失功能发生率明显高于中、高流量组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示动静脉内瘘血流量>600 mL/min，高危事件发生风险最高，内瘘失功能发生风险最低； 动静脉内瘘血流量<400 mL/min，发生内瘘失功能风险最高，与赵黎君等[7-8]学者报道所述，动静脉内屡血流量控制在在400～600 mL/min可明显降低风险的结论基本相符。可能的机制是与高血流量增加了心输出量，而低血流量容易形成血栓，失去内瘘功能，充分透析效果被打折扣。建立动静脉内瘘后，能够增加回心血量、心脏舒张末期容积和内径； 且 AVFB 越大的患者，CO、CI 和 EF的改变越大，对心功能影响越大。endprint

综上所述，动静脉内瘘血流量控制在400～600 mL/min比较合适。能够保证较好的透析效果，并且心血管不良事件的发生率较低，值得临床推广并进一步扩大观察范围。

[参考文献]

[l] Demir D，Ceviker K，Aydin MS，et al. Complications of arteriovenous fistula with polytetraflouroethylen grafts in hemodialysis patients[J].Niger JClin Pract，2015，18（1）：120-123.

[2] Marie Y，Guy A，Tullett K，et al. Patterns of blood flow as a predictor of maturation of arteriovenous fistula for haemodia lysis[J].J Vasc Access，2015，15（3）：169-174.

[3] Jodko D，Obidowski D，Reorowicz P，et al.Simulations of the blood flow in the arterio-venous fistula for haemodialysis[J].Acta Bioeng Biomech，2016，16（1）：69-74.

[4] 湯跃，武罗仪.动静脉内瘘血流量对维持性血液透析患者心功能的影响[J].中国老年学杂志，2016，36（36）：4033-4034.

[5] 韩惠平.18例维持性血液透析病人动静脉内瘘堵塞的原因分析及护理措施[J].护理研究，2015，29（8）：1015-1016.

[6] Rao N，Worthley M，Disney P，et al. Dramatic improvement in decompensated right heart failure due to severe tricuspid regurgitation following ligation of arteriovenous fistula in a renal transplant recipient[J].Semin Dial，2014，27（2）：24-26.

[7] 赵黎君，黄颂敏，梁婷，等.维持性血液透析对慢性肾功衰竭患者右心功能的影响[J].四川大学学报：医学版，2015， 45（5）：814-818.

[8] 梁颖，孙宁，王辉，等.终末期慢性肾脏病儿童血液透析用动静脉内瘘回顾性研究[J].中国血液净化，2015，14（1）：33-36.

（收稿日期：2017-09-13）endprint