儿童朗格汉斯细胞组织细胞增生症13例临床特征分析

许春华+安美玉+陈芬+姚彤+罗新辉

[摘要] 目的 探讨儿童朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）的临床特点，提高诊治水平。方法 方便2013年1月—2017年6月在该院确诊的13例朗格汉斯细胞组织细胞增生症患儿进行回顾性分析。结果 单系统组LCH 6例，多系统组LCH 7例，两组的性别构成比差异无统计学意义，多系统组发病年龄显著小于单系统组。儿童多累及骨（61.5%）、皮肤（53.8%）、肺（46.2%）、肝（46.2%）、脾（23.1%）、耳（30.8%）等。结论 LCH临床表现多样，病情轻重不一，明确诊断规范治疗可改善预后。

[关键词] 朗格汉斯细胞组织细胞增生症；儿童；骨骼；皮肤

[中图分类号] R74 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）12（b）-0033-03

[Abstract] Objective To study the clinical features of Langerhans' cell Hyperplastic disease and improve the diagnosis and treatment level. Methods 13 cases of children with LCH diagnosed in our hospital from January 2013 to June 2017 were convenient analyzed. Results There were 6 cases in the single system group and 7 cases in the multiple systems group， and the difference in the gender ratio between the two groups was not statistically significant， and the onset age in the multiple systems group was younger than that in the single system group， and the children are mainly involved in bone （61.5%）， skin （53.8%）， lung （46.2%）， liver （46.2%）， spleen （23.1%） and era （30.8%）. Conclusion The clinical manifestations of LCH are multiple， and the severity of the disease is different， and the prognosis can be improved after clearing the diagnosis standards.

[Key words] LCH； Children； Bone； Skin

朗格漢斯细胞是来源于骨髓的免疫活性细胞，属树突状细胞群体，是免疫反应中重要的抗原呈递细胞和单核吞噬细胞。朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是一种少见的以单核-吞噬细胞系统特定的树突细胞增生为特点的疾病。临床表现多样，从单一的骨破坏至多脏器受累，疾病发展过程难以预测，可表现为自发性消退、数年慢性反复发作或迅速恶化导致死亡，早期不易诊断，为提高临床医生对该病的诊疗水平，现对该院自2013年1月—2017年6月确诊的13例LCH的临床特征进行分析，总结其临床特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取在该院确诊的<18岁的LCH患儿共14例，其中1例以慢性化脓性中耳炎就诊，病理诊断明确后拒绝进一步诊治，故剔除。实际分析病例13例，其中合并结节性硬化1例。年龄5个月～13岁，病程20 d～2年。维吾尔族10例，汉族2例，哈萨克族1例。其中男性8例，女性5例，男∶女=1.6∶1。SS-LCH 6例，男3例、女3例，MS-LCH 7例，男 5例、女 2例，两组的性别构成比差异无统计学意义（P=0.59>0.05）。

1.2 诊断标准

患儿均按照国际组织细胞协会2009年的LCH评估与治疗指南的诊断标准[1]，经病理、免疫组织化学（CD1α或langerin阳性）明确诊断，分为单系统组LCH（single-system langerhans cell histiocytosis，SS-LCH）和多系统组LCH（multi-system langerhans cell histiocytosis，MS-LCH）。

1.3 统计方法

使用 SPSS 19.0统计学软件进行数据处理。非正态分布的计量资料组间比较采用秩和检验；率的比较用 Fisher 确切概率法，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

13例患者平均年龄：（4.60±4.61）岁，SS-LCH组平均年龄 （8.26±4.51）岁，MS-LCH组平均年龄（1.46±0.84）岁，多系统组发病年龄较小（E=-2.714，P<0.05）。

2.2 临床表现

13例患者中骨骼受累8例（61.5%），累及部位包括额骨、枕骨、顶骨、颞骨、颧骨、上颌骨、下颌骨、骨盆、股骨、胫骨、肱骨、胸椎、颈椎，X线或CT上表现为局限性骨质破坏，密度减低，头颅骨可多发地图状骨质缺损，椎体损害表现为椎体变扁、骨质破坏并椎体压缩。

皮肤受累者7例（53.8%），年龄以婴幼儿为主，受累部位以颜面部、躯干部位多见，表现为迁延不愈、新旧不一的淡红色丘疹、湿疹样皮疹、少许鳞屑、脂溢性皮炎、皮疹消退后遗留色素脱失斑等，外用药物治疗效果欠佳。endprint

肺部受累6例（46.2%），其中1例6个月大时因发热、咳嗽、呼吸困难就诊，以支气管肺炎多无明显临床表现，CT上表现为多发小结节影、多发不规则含气囊腔、网结状改变、弥漫磨玻璃影、间质改变等。肝脏受累6例（46.2%），多表现为肝脏肿大，低蛋白血症1例，CT或MRCP上表现为肝脏密度减低、胆管壁增厚、肝内外胆管扩张、肝脏囊肿等。脾脏受累3例（23.1%），表现为脾脏肿大，无明显脾功能亢进症状。耳受累4例（30.8%），表现为反复耳朵流脓，可伴有发热，抗感染治疗效果欠佳。

合并有尿崩症者2例（15.4%），1例垂体核磁未见明显异常，另1例可见垂体柄结节影。另有肠道受累1次，表现为慢性腹泻；颈部包块1例，取淋巴结活检明确诊断。无血液系统受累患儿。

3 讨论

LCH发病率低，国外报道约在3.5/100万～7.0/100万，男女比例约为1.5：1，儿童发病率较成人高[2]，与该研究男女比例相近。其病因尚不明确，对于该病是炎性增生还是克隆性疾病一直存在争议，但近年的研究发现该病可能与抗原递呈细胞的祖细胞发生癌基因突變有关，在LCH患者的病变部位中发现了BRAFV600F突变蛋白，为该病是肿瘤性疾病提供了证据[3-4]。

LCH可发生于任何年龄，在该病最初的研究中，依据Lavin-Osband评分[5]方法对疾病严重程度进行分级，其中年龄<2岁为危险因素之一，在LCH-Ⅲ方案中，年龄不再作为危险因素，但多项临床研究表明，发病年龄越小，越易多器官、多系统受累，该研究MS-LCH组发病中位年龄明显小于SS-LCH组，与Kim BE等[6]报道一致。

在该研究中骨骼是LCH最常侵犯的部位，与吴芳芳等[7]分析的131例中国儿童及Kim BE等[6]分析的603韩国儿童LCH临床表现特征结果相同，两项研究骨骼侵犯率分别为86%和79.6%。朗格汉斯细胞可分泌具有生物活性的细胞因子，如白细胞介素1和前列腺素E2等，促使破骨细胞功能亢进而发生溶骨现象，造成典型的的骨损害症状[8]。任何骨骼均可受累，以扁平骨较多见，单发骨病变多见于年长儿，因小婴儿骨骼受累多无明显不适，多不是儿童就诊时的主要症状，但一旦确诊为LCH，无骨骼受累表现者亦应行影像学检查，X线多表现为不均匀的低密度灶，以骨质破坏为主。

皮肤受累多为儿童就诊时的首发症状，皮损形态表现多样，病变部位、皮损特点缺乏特异性，早期难以识别，易误诊为湿疹、脂溢性皮炎等，对于长期治疗效果欠佳者需警惕。另以耳朵流脓为首发症状的多见，但因临床表现无特异性且异质性大，确诊需病理活检。朱里等[9]对国内918例LCH进行回顾分析，发现误诊率达16.23%，因此对受累部位的症状不典型或病理标本不易获得的需密切随访。

肝胆、脾脏、肺部等内脏器官受累因多为明显临床症状，多在就诊后由医师发现异常，肝脏及胆道是LCH较常累及部位，多合并全身其他器官受累，典型表现为肝脏肿大，累及肝脏时常可侵犯胆道系统，逐渐进展至硬化性胆管炎，终末期可出现肝衰竭。肺部病变可与全身病变同时存在，亦可单独出现，但单独肺部受累者成人多见，儿童累及肺部者多缺乏特异性临床表现，对于确诊的LCH应常规行肺部CT检查。由于临床研究结果不提示肺受累具有预后价值[10-11]，在国际组织细胞协会LCH-IV方案中，肺不再作为LCH的危险器官。

尿崩症可早于疾病出现，也可发生在疾病进展过程中，该研究1例患儿在发病前半年出现尿崩症状，后因出现颈部淋巴结肿大行活检明确诊断；另1例确诊后未规范治疗，1年多后出现尿崩症状。国外研究报道LCH侵犯神经系统发病率为5%～20%[12]，该研究发病率与该研究相近。

儿童LCH病变严重程度差异大，累及多系统者预后差，未经治疗者病死率高达92.1%[13]，但或许得益于近年来支持治疗水平的提高，该病治疗效果有了很大提高，LCH-Ⅲ研究结果显示，多系统LCH不伴危险器官受累的患者的5年总体生存率（overall survival， OS）达100%，伴危险器官受累的患者5年总体生存率也已至84%[14]。该研究患者目前均存活，但由于该研究病例数较少，随访时间短，未对其治疗方案及疗效进行评价，无法进行生存分析，预后有待进一步追踪随访。

综上所述，儿童LCH临床表现多样，涉及骨、皮肤、呼吸、消化、血液、耳鼻喉、内分泌等多学科，但只要提高对该病的认识，进行必要的相关检查，大多可明确诊断，早期诊断，规范治疗，可明显改善患者预后。

[参考文献]

[1] 吴升华. 朗格罕细胞组织细胞增生症评估与治疗指南介绍[J].中华儿科杂志， 2012， 50（2）：155-158.

[2] Gasent Blesa JM， Alberola Candel V， Solano Vercet C， et al. Langerhans cell histiocytosis[J].Clinical & Translational Oncology， 2008， 10（11）： 688-696.

[3] Badalian-Very G， Vergilio JA， Fleming M， & Rollins BJ. Pathogenesis of Langerhans cell histiocytosis[J]. Annual Review of Pathology Mechanisms of Disease， 2013， 8（8）：1-20.

[4] Sahm F， Capper D， Preusser M， Meyer J， Stenzinger A， Lasitschka F， et al. BRAFV600E mutant protein is expressed in cells of variable maturation in Langerhans cell histiocytosis[J]. Blood， 2012， 120（12）：28-34.endprint