通督活血汤配合经皮椎弓根螺钉内固定治疗腰椎骨折

黄 导，丑 钢，谢 添，李曙波

青壮年腰椎骨折多发生于高能量暴力损伤如高空坠落、重物砸伤、车祸外伤等，常伴有神经损伤症状，需要进行开放减压手术治疗。对于无神经损伤的爆裂或压缩性腰椎骨折，常规开放手术切口大，出血多，术后恢复慢，微创经皮椎弓根钉内固定术具有切口小、出血少、住院时间短和术后恢复快等优点[1]。通督活血汤是治疗腰腿痛的经典方剂，可通督活血、益精填髓，对于缓解腰椎骨折引起的督脉瘀阻症腰部疼痛症状效果明显。我院自2015年6月—2016年12月，对36例无神经损伤的青壮年腰椎骨折患者采用通督活血汤配合经皮椎弓根螺钉内固定术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共56例，男32例，女24例；年龄 30～56 岁，平均 39.5 岁。L1骨折18例，L2骨折12例，L3骨折15例，L4骨折6例，L5骨折5例。均为新鲜单节段无神经损伤症状腰椎骨折，AO 分型为 A型，无合并其他骨折和其他脏器损伤，均有不同程度的胸腰部疼痛。不能耐受绝对卧床，有强烈的早期下床康复锻炼愿望。

1.2 分组方法 依据患者是否愿意口服通督活血汤将其分为两组，治疗组36例（男24例，女12例。年龄30～55岁，平均39.3岁），对照组20例（男14例，女6例。年龄30～56岁，平均39.5岁）。两组性别、年龄、治疗前日常生活能力评分水平（ADL）、疼痛评分（VAS）等资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法 治疗组采用口服通督活血汤配合Sextent系统下经皮微创手术治疗，对照组采用单纯经皮微创手术治疗。

选用通督活血汤组成：黄芪30 g，当归15 g，片姜黄20 g，丹参15 g杜仲10 g，泽兰10 g，川木瓜10g，赤芍10g，桃仁10 g，红花10g，狗脊15 g，地龙10 g，鹿角胶20 g。由武汉市中医医院中药房煎煮室统一煎煮，真空包装，200 mL/袋。每次 1 袋，餐后30 min服用，2次/d，术后第2 d 开始服用。

手术采用全身麻醉，俯卧位。在伤椎上下椎体部位置入4根导针，相应行4个纵行长约1.5 cm切口，分开皮肤与深筋膜，扩张器扩张软组织。沿导丝方向置入套管，建立工作通道。拧入对应的中空万向头椎弓根螺钉，将连接杆按弧形轨迹经皮置入螺钉头部位置，撑开器纵向撑开复位。再次透视，确认螺帽处于固定状态，完成复位、固定，经C形臂X线机透视伤椎高度复位理想。根据 X 线片结果，术后 1 周佩戴胸腰支具下床活动（典型病例见图1）。

图1 50岁男性，高处坠落致腰L3骨折。Sextent系统下经皮椎弓根螺钉内固定术治疗

1.4 观察指标 从日常生活能力评分（ADL）、疼痛评分（VAS）、住院天数及患者满意度等方面对疗效进行评价。日常生活能力采用 ADL 生活质量评价量表，共包括 5个评价维度，总分值为 100 分，评分 100分表示生活能够完全自理，评分小于20分表示生活不能自理。疼痛状况采用VAS数字评分法，将疼痛状况采用0～10共 11个数字表示，0分表示无痛，10分表示最痛。1～3分表示轻度疼痛，可以忍受；4～6分表示疼痛感强烈，尚能忍受，但影响睡眠；7～10分表示重度疼痛，疼痛剧烈，不能忍受，需要给予临床处理。采用满意度评分量表，评分结果＞ 50 分，表明患者满意。

1.5 统计学处理 使用SPSS19.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，以P ＜0.05为统计学差异标准。

2 结果

2.1 日常生活能力 两组术后1、2、3个月日常生活能力评分比较，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组患者术后1、2、3个月生活能力评分比较（

表1 两组患者术后1、2、3个月生活能力评分比较（

n术前1个月2个月3个月

2.2 疼痛 治疗组术后1、2、3周VAS评分均较对照组低，组间比较差异具有统计学意义。见表2。

表2 两组患者术后1、2、3周时VAS评分比较（

表2 两组患者术后1、2、3周时VAS评分比较（

n术前1周2周3周治疗组367.4±1.64.2±1.43.2±1.01.1±1.7对照组207.2±1.96.4±1.25.3±1.73.1±1.9 t值0.6805.3649.10710.031 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 术后住院时间及满意度 术后住院时间治疗组明显短于对照组，且治疗组满意度高于对照组，组间比较差异具有统计学意义。见表3。

表3 两组患者术后住院时间及治疗满意度比较（）

表3 两组患者术后住院时间及治疗满意度比较（）

n住院时间（d）治疗满意度（分）治疗组367.4±1.694.5±5.5对照组2014.2±1.773.5±6.5 t值10.1079.857 P值＜0.05＜0.05

3 讨论

3.1 通督活血汤的特点 青壮年腰椎骨折属祖国医学“骨断筋伤”范畴，病因为瘀血，病机是督脉枢机不利，故在治疗中应以活血化瘀、疏通督脉为治疗原则。腰椎骨折围手术期患部的肿胀、疼痛、功能受限等症状，对患者康复有着明显的影响。《理伤续断方》曰： “劳伤筋骨，肩背疼痛，四肢疲乏，动作无力”。本研究所用通督活血汤方中，当归、黄芪益气养血，姜黄行气破瘀、通经止痛。《素问·脉要精微论》曰: “腰为肾之府”。骨断筋伤，则需强筋壮骨，鹿角胶补肝益肾、行血消肿。狗脊祛风定痛、补肾壮腰，杜仲强筋壮骨、温肾助阳、益精补髓，三者皆能壮腰益肾、填补奇经。丹参祛瘀生新、行而不破，赤芍祛瘀止痛，桃仁、红花活血化瘀，川木瓜具有舒筋、活络之效，并善通督脉，地龙、泽兰行气止痛、消肿通络。诸药合用，共奏补益肝肾、通督活血之功效[2]。有研究表明[3]，通督活血汤具有抗血小板聚集的作用，能够有利于改善骨折局部的微循环及灌注量，增加局部血液与氧气的供给，加快局部炎性因子的吸收消耗，从而达到治疗或缓解疼痛或其他症状的目的。目前围手术期镇痛的常规做法是口服非甾体类抗炎止痛药，如塞来昔布、布洛芬等，这类药物临床上有较多副作用和禁忌症，如胃肠道的不良反应，增加心血管疾病的发生等。通督活血汤用药更加安全，基本无副作用，重在通督活血，改善恢复督脉“阳脉之海”的作用。动物实验研究表明，通督活血汤有明显的抗炎、镇痛作用[4]。3.2 Sextant系统在腰椎骨折的应用 常规开放椎弓根螺钉内固定系统的手术操作需广泛的组织暴露，以便于螺钉及连接杆的安装。术野暴露所造成的组织创伤大、失血量大、住院时间长、费用高[5]，广泛的剥离致术后疼痛对腰背肌功能影响较大，且可能进一步损害后方的稳定结构，影响后方复合韧带的愈合，使后期腰背部慢性疼痛发生率较高[6]，所以减少手术野暴露所带来的副损伤是微创外科的努力方向之一。Sextant 经皮微创脊柱内固定系统包括特别设计的中空万向头椎弓根螺钉、螺钉扩张器以及连接杆插入器，连接棒可以经皮按弧形轨迹准确插入螺钉的万向头，用锁紧螺塞来锁紧预切和预弯的棒，完成相应腰椎骨折短节段的三维内固定，从而将内固定器械植入深筋膜下椎旁的位置，力臂短，具有良好的生物力学稳定性[7]。这也是目前最常用的经皮穿刺椎弓根螺钉内固定系统，2001 年 Foley等[8]详细报道了应用 Sextant 系统的经皮椎弓根螺钉内固定技术，进一步推动了该技术的发展及应用。相对于传统开放手术，避免了腰背肌肉的剥离，减少肌肉的损伤，保留脊柱后路的完整性，减少手术出血量，减轻术后疼痛，降低感染率，缩短康复时间及住院周期，不易发生腰椎术后综合征等[9-10]；如在此基础上结合伤椎的经皮椎弓根途径强化，将符合脊柱骨折治疗的金标准[11]。

Sextent 系统下经皮椎弓根螺钉内固定术治疗青壮年无神经症状的腰椎骨折，能够避免腰椎生理稳定性的破坏，减轻了手术的再次创伤，降低感染风险，临床效果满意，目前临床有大量类似文献报道[12-13]。通督活血汤的应用，能够极大缓解围手术期的腰部疼痛、肿胀等症状，明显缩短住院周期及康复时间。本研究结果显示，治疗组在术后1、2、3月的日常生活能力评分上明显高于对照组（P＜0.05），术后1、2、3周的VAS评分治疗组同样高于对照组（P＜0.05），而术后住院时间及治疗满意度同样高于对照组（P＜0.05）。所以，通督活血汤配合经皮椎弓根螺钉内固定治疗青壮年无神经损伤症状腰椎骨折，具有恢复快、明显减轻围术期疼痛、缩短住院时间、提高患者满意度等优点，是中西医结合有效的治疗方式。

[1] Court C，Vincent C.Percutaneous fixation of thoracolumbar fractures：current concepts [J].Orthop Traumatol Surg Res，2012， 98(8)： 900-909.

[2] 范筱,吴杨鹏,张俐.张俐应用活血通督汤加减治疗腰椎间盘突出症的临证经验[J].中华中医药杂志,2016,31(10): 4054-4057.

[3] 李强.通督活血汤治疗腰椎管狭窄症的临床及实验研究[J].中国中医骨伤科杂志,1991,7(4): 182.

[4] 吴昊，董秋梅.通督活血汤抗炎镇痛作用的实验研究[J].中医研究,2016, 29（1）:63-65.

[5] Gaines RW.The use of pedicle-screw internal fixation for the operative treatment of spinal disorders [J].J Bone Joint Surg Am，2002， 82(8)：1458-1476.

[6] 张志成，孙天胜，刘智，等．微创经皮空心椎弓根固定系统治疗无神经功能障碍的屈曲牵张型胸腰椎骨折［J］． 中国骨伤，2011，24(10) ：802-805.

[7] 肖隆艺，关宏刚，曹正霖，等．Sextant经皮微创脊柱内固定系统治疗胸腰椎骨折24例［J］．实用医学杂志，2012， 28（9）：1500-1501.

[8] Foley KT，Gup ta SK.Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine：preliminary clinical results[J].J Neuro Surg，2002，97(1)：7-12.

[9] Tan BB, Chan CY, Saw LB, et al.Percutaneous pedicle screw for unstable spine fractures in polytraumatized patients：a report of two cases[J].Indian J Orthop,2012, 46(6):710-713.

[10] 张翠华.中药配合经皮微创手术治疗胸腰椎骨折[J].中国中西医结合外科杂志,2017,23（1）:97-89.

[11] Luw W，Cheung KM，Li YW，et al． Bioaetive bone cement as aprincipal fixture for spinal burst fracture: an in vitro biomehanical and morphologie study［J］． Spine，2001，26(24) :2684-2690．

[12] 李志良，杨操，熊期，等.Sextent 系统下微创经皮与开放椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折疗效比较的 Meta分析[J].中国矫形外科杂志，2014，22（8）:687-691.

[13] 潘益山，李国庆.Sextent经皮微创脊柱内固定治疗创伤性胸腰椎骨折的临床观察[J].西南国防医药，2016，26（8）：926-928.