MRI与经腹彩超在产前诊断胎盘植入中的应用

河南省南阳市中心医院产一科(河南 南阳 473009)

陈丽珍

产前胎盘植入(Placental Implantation Abnormality, PIA)为原发性蜕膜发育不全或创伤性内膜缺陷，使胎盘绒毛侵入至子宫肌层或浆膜层内的疾病，患者在胎盘娩出时或胎盘分离时易引起大出血，产后并发症发生率高，因此产前需准确诊断[1-2]。目前经腹彩超、MRI技术因无创性、可重复性而成为产前诊断PIA的主要方法，经腹彩超是首选检查手段，但当超声检查可疑或很难看清胎盘结构时，MRI可作为重要补充手段[3]。本文回顾性分析我院行MRI及超声产前检查的70例孕妇临床资料，评价MRI与经腹彩超对其诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2015年5月至2017年5月我院行MRI及超声产前检查的70例孕妇临床资料为研究样本，纳入标准：(1)主诉阴道不规则流血1～10小时或不同程度下腹痛，产检怀疑为胎盘植入；(2)有胎盘前置、宫腔内操作史等一项以上高危因素，在产前行MRI及经腹彩超检查；(3)知情同意本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)多胎妊娠、人工受孕者；(2)存在严重妇科疾病、内外科疾病或精神疾病；(3)资料记录不完整或产前经甲氨蝶呤、米非司酮治疗者。纳入本研究共70例，患者年龄24～38岁，平均(31.20±0.10)岁；孕龄24～40周，平均(32.10±0.04)周；产妇类型：初产妇50例，经产妇20例；病史：人工流产史39例，剖宫产史24例，肌瘤切除史7例。本研究经本院医学伦理委员会批准通过。

1.2 方法

1.2.1 检查方法：MRI检查：应用Philips Achieva 1.5T双梯度超导型磁共振设备、16通道体部相控阵线圈。T1WI应用梯度回波序列，扫描参数：TR 500ms，TE 14ms，T2WI采用单次激发快速自旋回波序列：TR 1800ms，TE 12ms，短反转时间的反转恢复序列：TR 1600ms，TE 70ms，成像参数：矩阵256×256，层厚3-5mm，层间距0.5-1.0mm，采集2-3次，T2WI对孕妇子宫冠状面、矢状面、横断面进行扫描，T1WI采用TSE-BH(TR 833ms，TE 14ms)，扫描2.5min，观察胎盘内信号、胎盘基底面、子宫基层厚度与膀胱壁。经腹超声检查：采用Philips HD7型彩超机，探头频率3.5MHz，患者取仰卧位，暴露小腹，检查胎儿与附属物，首先行常规二维检查，待发现异样后行彩色多普勒检查，主要观察胎盘实质内部回声、胎盘与肌层分界、测量胎盘附着处子宫肌层最薄处厚度及胎盘与肌层血流情况[4]。

1.2.2 PIA诊断标准超声诊断标准：胎盘增厚，且内回声不均匀；胎盘后间隙消失，可见子宫肌层低回声带消失或变薄；子宫壁与膀胱间高回声界面消失或膀胱壁内侧出现不规则凸起回声，彩色及三维能量多普勒显示胎盘附着处血管分布增多、增粗、不规则。MRI诊断标准：T2WI见胎盘附着处子宫壁肌层变薄或中断，胎盘基底面不规则，低信号肌层内出现结节状高信号，胎盘内见较多流空血管影及低信号带，膀胱壁显示不完整。病理诊断标准：胎盘及子宫间蜕膜海绵层的生理性裂缝线消失，一个或多个胎盘母体叶紧密粘连在蜕膜基底层甚至达子宫肌层，形成胎盘植入病灶。

1.3 观察指标(1)对比两种检查影像特点；(2)以手术或病理结果为准，分析MRI及经腹彩超诊断PIA的灵敏度、特异度、准确度，灵敏度=检测阳性/病理阳性，特异度=检测阴性/病理阴性，准确度=(检测与病理均阳性+检测与病理均阴性)/总例数；(3)对比MRI及经腹彩超诊断子宫前后壁胎盘植入的效能；(4)分析PIA与非PIA患者MRI典型影像特征。

1.4 统计学方法采用SPSS19.0软件处理数据，计数资料以%表示，采取χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 MRI及经腹超声诊断PIA的影像特征见图1-5。

2.2 MRI及经腹彩超对PIA的诊断效能MRI诊断PIA的灵敏度、特异度、准确度明显高于经腹彩超诊断(P＜0.05)。见表1。

2.3 MRI及经腹彩超诊断子宫前后壁胎盘植入的效能分析MRI诊断子宫后壁胎盘植入的灵敏度、特异度明显高于经腹彩超(P＜0.05)，两种方法诊断胎盘前壁植入的灵敏度、特异度对比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.4 PIA与非PIA患者MRI影像特征分析PIA患者MRI检查时胎盘T2低信号、胎盘下血管增多、子宫局限性膨隆发生率明显高于非PIA患者(P＜0.05)。见表3。

3 讨 论

近年来随剖宫产及人工流产比例增多，PIA发病率呈逐年上升趋势，使胎儿娩出时胎盘不能自行剥离，增加不可预见的大出血、及子宫切除风险，因此该病是引起产妇大出血、导致产妇死亡的重要原因，产前准确诊断并判断胎盘植入深度与位置是关键[5-6]。

经腹彩超及MRI是目前产前诊断PIA敏感性、特异性较高的检查方法，产前彩超检查可形象直观呈现出PIA病变部位血流灌注状态及空间立体结构，准确判断胎盘植入深度及面积，但当胎盘大部分附着于子宫后壁或侧壁时，超声检查可能忽略对前壁下段胎盘植入处的扫查，此外受远场衰减影响无法全面清除显示子宫后壁与胎盘的关系[7]。MRI检查具有软组织分辨率高、多平面多方位成像、成像范围大等优势，不受孕妇体型、胎盘分布、羊水量影响，较好显示PIA部位、程度及范围，呈现胎盘内部及毗邻结构，并根据胎盘信号侵入肌层、直接侵犯盆腔内组织器官、与子宫交界不清、等征象进行诊断[8-9]。

本研究结果显示经腹彩超显示胎盘处肌层侧血流丰富，层次欠连续，胎盘周围间隙消失，胎盘下血管增多，而MRI检查可见胎盘不均匀性增厚、形态不规则、信号不均匀、局部血管增多、与子宫壁分界不清，T2WI呈低信号，这与龙光宇等[10]的研究结果相似，因此经腹彩超中胎盘肌层侧血流丰富程度、层次连续性及MRI中局部血管增多、子宫形态不规则、T2WI低信号对植入有较高诊断价值。碧华等[11]的研究结果显示MRI诊断PIA的敏感性、符合率(准确性)明显高于超声诊断，本研究结果显示MRI诊断PIA的灵敏度、特异度、准确度均较经腹彩超诊断高，这与上述研究结果相近，因而在常规应用彩超诊断PIA时，若出现子宫与胎盘的关系显示不清时，可将MRI作为辅助诊断工具，采用MRI检查相对提高PIA检出率、诊断准确率，避免误诊漏诊。在对不同类型PIA的诊断效能方面，本研究结果显示PIA前壁植入患者采用经腹彩超或MRI诊断的灵敏度、特异度无显著差异，而PIA后壁植入患者采用MRI诊断的灵敏度、特异度均明显高于彩超诊断，这与上述汤敏等[12]的结果相近，因此MRI在诊断PIA后壁植入的灵敏度、特异度均高于超声诊断，可能与MRI具有多平面成像、高分辨率有关。在影像学征象方面，本研究结果显示在MRI检查中PIA患者胎盘T2低信号、胎盘下血管增多、子宫局限性膨隆发生率高于非PIA者，这与李红[13]的研究结果相似，因此胎盘下血管增多、子宫局限性膨隆、胎盘T2低信号是MRI诊断PIA的典型影像学特征，但本研究也发现PIA与非PIA患者在胎盘信号不均匀、胎盘下子宫肌层变薄或连续性中断等方面对比无明显差异，推测可能是因为随妊娠进展，胎盘发育成熟，胎盘内出现出血、梗死、钙化等病理变化，导致胎盘实质不均质，子宫肌层变薄，结构显示不清，因此对于PIA征象有待进一步研究。

表1 MRI及经腹彩超对PIA的诊断效能

表2 MRI及经腹彩超诊断子宫前后壁胎盘植入的效能分析

表3 PIA与非PIA患者MRI影像特征分析[n(%)]

图1 彩超检查显示胎盘下子宫肌层欠连续，胎盘周围间隙消失，胎盘下血管增多（黑色箭头所示）；图2 T2WI横断面示子宫体积增大，胎盘附着于子宫壁，局部肌层变薄，侵袭至子宫浆膜面（白色箭头所示）；图3 T1WI横断面示子宫增大，宫腔见混杂信号，子宫肌层内见条片状低信号（白色箭头所示）；图4 T2WI矢状位示完全前置性胎盘，胎盘前下部邻近剖宫产疤痕区见片状低信号；图5 T2WI冠状位胎盘下部迂曲流空血管影。

综上所述，MRI及经腹超声在产前PIA诊断中均有一定价值，其中MRI诊断后壁胎盘植入具有更高灵敏度、特异度，PIA的典型影像征象有待进一步研究。

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