容积CT数字减影血管造影在脑动静脉畸形诊断中的价值

肖 艳，吕发金，蔡吉勇

(1.重庆市璧山区人民医院放射科 402760；2.重庆医科大学附属第一医院放射科 400016)

脑动静脉畸形(arteriovenous malformations，AVM)是一种先天性脑血管发育异常，易导致自发性蛛网膜下腔出血及脑出血，早期诊断对降低病死率有极大的临床意义。目前本病的诊断主要依靠影像学检查。数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是AVM诊断的金标准，但其有创，存在约1%的围术期并发症，危重患者不宜检查[1-2]，目前在临床上逐渐被CT血管成像(CTA)和核磁共振血管成像(MRA)取代。由于MRA检查耗时且昂贵，使其应用范围受限，尤其是破裂出血的患者。螺旋CT技术的不断发展提高了CTA对AVM诊断的敏感性，但常规CTA存在骨干扰，影响供血动脉和引流静脉的显示，致其在AVM的应用中受限[3-4]。容积CT DSA(volume CT DSA，VCTDSA)是一种新型CTA技术，去除骨结构干扰后得到全脑血管图像，对AVM的敏感性与常规DSA相似甚至略高[5]，但与3D-DSA比较尚少见报道。本研究通过与3D-DSA对照，评价VCTDSA在脑AVM诊断中的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2012年10月至2015年7月在重庆医科大学附属第一医院确诊为脑AVM患者的VCTDSA及3D-DSA资料，两种检查间隔时间不超过14 d，排除外伤史，共纳入39例患者。男23例，女16例，年龄10～55岁，平均(36.04±11.42)岁。临床表现：头晕头痛16例，头痛伴恶心呕吐6例，意识障碍4例，继发性癫痫3例，视力下降1例，肢体乏力5例，头痛伴肢体乏力3例，言语不清1例。

1.2方法

1.2.1仪器及扫描参数 VCTDSA采用GE Light speed VCT或GE Discovery HD750 CT机，扫描方案相同，对比剂用优维显(370 mgI/mL)，注射流速为4 mL/s。对比剂团注测试：以第4颈椎椎体水平行同层动态扫描。VCTDSA扫描参数：平扫管电压为80～100 kV，增强管电压为100～120 kV，管电流为250～450 mA，转速0.4 s/r，层厚5 mm，螺距0.969∶1.000，视野(FOV) 为20～24 cm。3D-DSA使用SIEMENS Axiom Artis Zee平板血管机及Angiomat Illumena型高压注射器。常规一侧股动脉以改良式Seldinger插管法选择性行双侧颈内、外动脉及椎动脉全脑血管造影，常规摄正、侧位片。将5S C臂旋转200°进行3D-DSA造影，以优维显(370 mgI/mL)为对比剂，颈内动脉流率1.5～2.0 mL/s，总量9～14 mL；椎动脉流率1.5 mL/s，总量11 mL。采集矩阵1 024×960，采集帧率30 f/s。

1.2.2图像后处理及分析 使用GE AW4.6工作站和西门子Syngo XWP VB15D (VE32E)工作站进行图像后处理，两名有经验的放射科医师分别观察VCTDSA及3D-DSA图像，有分歧时协商决定。观察有无病灶、部位、单发或多发，供血动脉、引流静脉及数目，盗血现象、合并病灶。测量指标：AVM畸形血管团大小(AVM最长径、最短径及厚度)。

1.3统计学处理 运用SPSS22.0统计软件进行分析，以3D-DSA为标准，计算VCTDSA对AVM诊断的灵敏度、特异度。观察二者间AVM大小测量的一致性采用组内相关系数(ICC)评价，VCTDSA和3D-DSA间畸形血管团大小测量差异评价采用配对t检验；两种方法对各型AVM及供血动脉、引流静脉显示的差异采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1病变分布与AVM分型 本组共39例脑AVM患者，均为单发病灶，其中幕上32例，幕下7例。采用Spetzler-Martin对AVM的分型标准，本组大型AVM(直径大于6 cm)1例，中型(3～6 cm)15例，小型(<3 cm)23例。

2.2VCTDSA与3D-DSA对脑AVM检出率比较 39例脑AVM患者，VCTDSA和3D-DSA均检出36例，但不完全一致。经两名医师共同阅片发现，3D-DSA漏诊3例小型AVM，其中2例AVM直径均小于1 cm，因血管远端对比剂浓度降低，病变显示不清。以3D-DSA为标准，VCTDSA对AVM诊断的灵敏度、特异度分别为100.00%和97.20%。VCTDSA误诊1例额叶AVM，因血管痉挛、供血动脉弯曲重叠及诊断经验不足误诊(图1)。漏诊2例微小AVM(直径小于1 cm)，漏诊原因为VCTDSA时间分辨率受限、出血致血管痉挛，仅显示出血而不能准确定性。VCTDSA与3D-DSA对各型AVM的检出基本一致，经fisher精确检验，二者比较差异无统计学意义(χ2=0.32，P>0.05)，见表1。3D-DSA选择性重建供血动脉，故1例中型AVM所测畸形血管团小于VCTDSA测量值。

表1 VCTDSA与3D-DSA对各型AVM检出的比较[n(%),n=36]

2.3VCTDSA与3D-DSA对AVM显示比较 VCTDSA和3D-DSA分别检出AVM的供血动脉51条和54条，均检出引流静脉45条，但不完全一致，两种方法对AVM供血动脉及引流静脉的显示差异无统计学意义(P>0.05)。经一致性检验，观察二者间畸形血管团各径线测量的ICC值均大于0.98，测量的可重复性好。VCTDSA与3D-DSA在显示畸形血管团大小时差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.4颅内盗血现象及合并病灶 VCTDSA和3D-DSA均检出1例大型AVM的盗血现象(图2)。VCTDSA显示AVM合并的瘤巢内动脉瘤、供血动脉瘤和远端动脉瘤各1个，显示脑出血27例；3D-DSA未显示远端动脉瘤(图2)和脑出血。

表2 VCTDSA与3D-DSA对AVM畸形血管团大小测量的比较(mm)

A：VCTDSA 薄层MIP图显示右额叶血管畸形伴出血，未见确切供血动脉；B：3D-DSA重建图未见明显异常；C：2D-DSA图相同位置清晰可见畸形血管团由右大脑前动脉额前分支供血，引流入上矢状窦；D：VCTDSA VR右切右视图显示供血动脉与引流静脉部分重叠

图1 VCTDSA误诊及3D-DSA漏诊的AVM图像

A：VCTDSA图(粗细黄色箭头分别示左侧大脑中动脉、大脑后动脉，红色箭头示左侧颈外动脉分支，右侧颅内血管显影浅淡)；B：3D-DSA融合VR图显示分别经左侧颈内动脉、颈外动脉造影，漏检大脑后供血动脉；C：VCTDSA VR左切右视图显示脑干AVM(细箭头)，右颈内动脉眼段动脉瘤(粗箭头)；D：3D-DSA因仅行供血动脉重建，漏检远端动脉瘤

图2 AVM合并颅内盗血及远端动脉瘤图像

3 讨 论

CTA不仅无创，同时经济、快捷，成为急性蛛网膜下腔出血患者首选的检查方法[6-7]。常规CTA对检查脑AVM有较高的敏感性[8]，但其空间分辨率和容积效应影响对小病灶及其小供血动脉、引流静脉的诊断。MSCT容积效应小，空间分辨率更高，细小血管的显示更佳。VCTDSA采用容积扫描，减影后图像通过后处理能够不同角度、多种方法立体显示脑血管[9-10]，在脑动静脉畸形的诊断中具有重要价值。

本组VCTDSA对AVM诊断的灵敏度为100.00%，与刘碧英等[11]的研究报道一致。VCTDSA的原始图像可显示脑梗死、脑出血及病变与周围组织的关系等，本研究VCTDSA显示27例AVM合并的脑出血对临床判断病情有重要意义，是优于3D-DSA的重要原因。其次，VCTDSA一次扫描可获得全脑血管图像，既能同时检出合并的远端动脉瘤，又能完整显示畸形血管团，避免3D-DSA因检查不充分所致的测量误差。本研究发现，VCTDSA仍存在漏诊、误诊，分析原因可能为出血致血管痉挛，VCTDSA时间分辨率受限及诊断医师的经验不足。

脑AVM的诊断及治疗与供血动脉的检出及其多少密切相关。3D-DSA需选择性行血管造影，操作繁琐，而VCTDSA一次扫描即可显示全脑血管，不会遗漏血管的结构，能较全面的显示供血动脉[12]。时间和空间分辨率的限制，使VCTDSA中细小血管显示不清甚至无显示[11]，可能为本研究中供血动脉漏检的原因之一；其次诊断医师观察不仔细或经验不足，发现主要的供血动脉后可能忽略其他细小的供血动脉，导致漏检[13]。引流静脉的状态与脑AVM的出血密切相关。VCTDSA采用动态容积扫描，可敏感的显示早期显影的引流静脉，本研究中对引流静脉显示的敏感性与3D-DSA相同，但不完全一致。回顾分析VCTDSA漏检引流静脉的原因可能为引流静脉细小、弯曲与供血动脉重叠，显示不清[11]。因此，后处理过程中以病灶为中心多角度、多种方法并双侧对比观察，有利于完整显示异常血管。

脑AVM颅内盗血的机制为血流的再分配，致邻近区域的血供不同程度受影响。VCTDSA不具备DSA血流动态观察的优势，对盗血现象的显示通过血管强化的CT值差异来反映，对AVM周围血流的再分配情况不敏感，仅在盗血明显时才能显示[5]。但是，4D-CTA既保留了CTA的优点，又能显示血管充盈的全过程，对颅内血管盗血的显示可达到与DSA类似的效果[14-16]，弥补了不足。

综上所述，VCTDSA对脑AVM解剖形态的显示与3D-DSA相当，但不能敏感反映血流的变化。综合考虑安全性、准确性、性价比等因素，VCTDSA是目前比较实用和安全的检查手段，在一定程度上可基本替代3D-DSA用于脑AVM的筛查、诊断。

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