运动疗法对小脑梗死伴共济失调患者步态及平衡功能的影响

盛素琴，宋振华

(1.海南省干部疗养院/海南省老年病医院康复科，海口 571100；2.海口市人民医院康复科 570311)

小脑梗死是神经内科常见急重症，常伴有不同程度的共济失调，导致患者随意运动广泛不协调，运动完成质量降低，严重影响患者的正常功能及生活[1]。且日常意外事件风险增加，存在严重安全隐患，加重家庭及社会负担，因此对小脑梗死患者共济失调的改善，是提高预后质量的关键[2]。既往临床常采用药物治疗方案，虽可不同程度改善临床症状，但仍无法有效降低后期疾病致残率[3]。近年来运动疗法在脑血管疾病患者中广泛应用，且取得了较为理想的效果[4]。查阅文献发现，国内对运动疗法在小脑梗死中的报道较少，本研究采用运动疗法对小脑梗死伴共济失调患者进行干预，探究其临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取海南省干部疗养院/海南省老年病医院2014年4月至2015年10月收治的小脑梗死伴共济失调患者86例，纳入标准[5]：(1)均满足全国第四届脑血管病会议修订的脑梗死诊断标准，且经头颅CT/MRI检查证实为小脑梗死；(2)均为首次发病；(3)均伴有共济失调症状，且与影像学诊断明显相关；(4)无合并肝、肾、肺及全身性疾病；(5)认识及意识正常可配合训练；(6)均自愿参加并签署知情同意书。排除标准：(1)进展期脑梗死或梗死范围波及脑干或大脑部位；(2)其他因素引起的共济失调患者；(3)合并颅脑创伤或肿瘤患者；(4)合并有感染或其他全身性疾病；(5)配合度较差未完成所有训练或中途退出者。采用随机数字法将其分为对照组和观察组，每组43例。对照组：男28例，女15例；平均年龄为(59.24±6.81)岁，平均病程为(8.85±2.26)d；小脑梗死部位左侧11例、右侧10例、双侧6例、蚓部16例。观察组：男27例，女16例；平均年龄为(58.96±6.77)岁，平均病程为(8.78±2.31)d；小脑梗死部位左侧10例、右侧12例、双侧7例、蚓部14例。两组患者的性别、年龄、病程等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，故具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗及训练方法 两组患者均给予药物治疗、常规作业疗法和辅助器进行常规上下肢功能及平衡干预训练。观察组患者在此基础上进行运动疗法干预，(1)上肢协调训练：每天进行1次，每次持续10 min；(2)躯干控制训练：采用循序渐进的训练原则，进行四、三、二点跪位训练及坐位平衡训练，每天1次，每次持续10 min；(3)神经肌肉本体感觉促进技术(PNF)：患者进行交替对角螺旋运动训练，采用D1伸、D1屈、D2伸、D2屈训练模式，每天1次，每次持续10 min；(4)旋轴训练：患者用双手托举重物从一侧经胸前向另一侧搬运，每天1次，每次持续5 min；(5)卧位Frenkel体操训练：患者分别在深屈髋屈膝态和轻屈髋屈膝态的情况下，进行下肢伸直复原训练、外展和内收复原训练，两侧下肢交叉进行；(6)坐位Frenkel体操训练：使患者处于扶坐-独坐位置，首先进行一侧足跟抬高训练，随后进行双足跟抬高训练，最后指定地面位置使患者准确将足放于该处，在地面双足处做十字标记，使患者双足交替在十字中进行前后左右移动训练，交叉进行训练；(7)立位Frenkel体操训练：患者两腿自然分开站立位，随后身体进行前后左右晃动并保持平衡，逐渐缩小两腿距离重复训练至双腿自然闭合，保持身体平衡，交叉单足站立并维持平衡；(8)步行Frenkel体操训练：患者处于站立位，使身体重心左右足移动并保持平衡，交叉训练，随后进行上下台阶训练和负重步行训练，负荷量控制在300～500 g，将沙袋固定于足跟部或是手杖下部，所有患者共持续训练8周，于治疗4、8周时对疗效进行评定。

1.2.2观察指标及评价标准 比较两组患者的治疗疗效，其疗效参考《新编脑血管的诊疗与康复》制定标准[6]，治愈：患者共济失调等临床症状完全消失，肌力恢复至4级，神经功能缺损改善90.0%～100.0%，日常生活及语言表达能力完全恢复；显效：患者共济失调等临床症状明显好转，肌力恢复至5级，神经功能缺损改善46.0%～89.0%，日常生活及语言表达能力基本恢复正常；有效：患者共济失调等临床症状有所改善，肌力恢复至2～3级，神经功能缺损改善19.0%～45.0%，日常生活及语言表达能力有所改善，但仍存在障碍；无效：治疗后患者的临床症状及神经功能缺损未好转或恶化。于治疗后4、8周时评价效果，(1)采用世界神经病联合会国际合作共济失调量表(ICARS)[7]对患者的共济失调程度进行评价，满分为100分，其中0分表示共济失调功能完全正常，评分越高表示患者的共济失调程度越重。(2)采用脑卒中患者姿势评定量表(PASS)对患者的姿势进行评价[8]，主要对卧、坐位及步态姿势进行评价，共包含12个评价因子，每个因子分值为0～3分，满分为36分，评分越高显示其姿势控制能力越好。(3)采用Berg平衡量表(BBS)对平衡功能进行评价，包含14个评价因子，每项因子分值为0～4分，满分为56分，分数越高显示患者的平衡能力越好。(4)采用改良Barthel指数(MBI)对患者日常生活活动能力进行评价，包括穿衣、洗澡、大小便、上下楼梯、行走等日常生活项目，采用100分满分制，分数越高提示患者的日常生活活动能力越好。(5)步行能力采用Holden步行功能分级(FAC)评定，不能步行或需2人以上的协助为0级；需要1人持续扶持方可行走为1级；需1人间断性触碰身体辅助行走，但步行安全性较差为2级；需1人进行监护和语言指导，但不需接触即可行走为3级；平地上可独立安全行走，但上下楼梯或斜坡需帮扶为4级；任何地方都能独立步行为5级。

2 结 果

2.1两组患者临床疗效比较 观察组、对照组患者的治疗总有效率分别为90.70%、72.09%，观察组明显高于对照组(χ2=4.91，P=0.02)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%),n=43]

a：P<0.05，与对照组比较

2.2两组患者治疗前后共济失调症状及日常生活活动能力比较 两组患者治疗前的ICARS、MBI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4、8周后，观察组患者的ICARS评分明显低于对照组(P<0.01)，而MBI评分明显高于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 两组患者治疗前后ICARS、MBI评分比较分)

表3 两组患者治疗前后的PASS、BBS评分比较分)

2.3两组患者治疗前后姿势及平衡能力比较 两组患者治疗前的PASS、BBS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4、8周后，观察组患者的PASS、BBS评分均明显高于对照组(P<0.01)，见表3。

2.4两组患者治疗前后步态功能比较 两组患者治疗前的FAC比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4、8周后，观察组患者的FAC均明显高于对照组(P<0.01)，见表4。

表4 两组患者治疗前后FAC比较级)

3 讨 论

小脑梗死是常见的缺血性脑血管疾病，具有起病急、病情重、并发症多及预后差等特点，具有极高致残率和死亡率[9]。该病多见于50～80岁的中老年人群，男性发病率高于女性，椎-基底动脉粥样硬化是其发生的主要原因。流行病学显示，小脑梗死占缺血性脑血管疾病的1.9%～10.0%[10]，占急性脑梗死的2.3%，由于患者临床症状多样且缺乏特异性，易被脑干损伤症状所掩盖，出现漏诊耽误病情，预后欠佳。共济失调是小脑梗死后常见的临床表现，相关报道显示高达78.8%的患者会出现不同程度共济失调[11]，严重影响患者的生活质量[12]。平衡功能障碍是共济失调患者主要临床表现，日常活动如姿势调节等均依赖于平衡调节，对控制身体重心与支撑面稳定具有重要作用[13]。有研究证实，感觉传导、运动控制及中枢整合是控制平衡的3个重要环节，其中视觉调整系统、面前庭系统、小脑共济系统等系统维持起着重要作用[14-15]。小脑的解剖位置和功能特殊，是维持平衡、肌力调节及协调肌肉随意运动的重要中枢[16]，其损伤可严重影响机体平衡功能、肢体运动协调能力。目前运动康复训练在脑血管疾病预后中开展广泛，且取得了理想效果，但缺乏用于小脑梗死伴共济失调患者的报道。有基础研究已证实运动及平衡能力训练可明显改善小鼠的协调及平衡能力[17]，同时有研究发现，运动训练能保护小脑神经细胞，减少病灶面积，其原因与运动训练刺激内源性神经因子和神经生长因子受体表达增殖相关[18]。

本研究总结前期关于运动及平衡训练临床应用经验，将运动疗法用小脑梗死伴共济失调患者中，包括实施同一动作反复准确的训练，刺激中枢神经形成协调及运动记忆，当该动作再次出现时即可形成协调运动[19]。同时采用多体位Frenkel体操训练，提高肢体运动控制和协调能力。本研究采用运动疗法对患者的运动协调能力、躯体控制能力、肢体运动及协调能力、姿势控制能力进行系统化运动干预，改善患者肢体和躯干平衡及运动能力，对提高行走功能、日常生活能力具有重要作用[20]。本研究结果显示，观察组患者的治疗疗效明显高于对照组(P<0.05)，同时治疗4、8周后的共济失调症状、日常生活能力、平衡能力及姿势控制力评分、步行功能分级均得到明显改善，且优于对照组(P<0.01)，提示运动疗法对改善患者运动及平衡功能具有重要价值，有效提高疾病预后质量。

综上所述，运动疗法可明显提高小脑梗死伴共济失调患者的治疗疗效，改善患者的共济失调症状、平衡功能及行走能力，同时明显提高其生活质量，对患者改善患者预后质量具有重要价值，值得在临床中推广。

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