PCI术后患者再行非心脏手术的抗凝方案研究

刘 慧，高 波，赵 辉，王 雁

(天津市天津医院心血管内科 30000)

目前冠心病患病率呈逐年上升趋势，且该病发病率出现年轻化趋势，对人类生命健康造成了严重威胁，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)通过快速有效地解决冠状动脉(以下简称冠脉)严重狭窄问题，成为冠心病最有效的治疗手段[1-2]。为预防血小板血栓形成，降低接受PCI患者心肌梗死、死亡等不良心血管事件(MACE)的发生，术后将阿司匹林和氯吡格雷进行联合使用已成为目前的常规治疗方案[3-4]。随着PCI术后患者行非心脏手术的数量及比例不断升高，该类患者的手术时机、围术期抗凝治疗方式与MACE的相关性研究逐渐成为临床热点与难题。本研究针对此类患者围术期抗凝治疗方式与MACE发生进行回顾性分析，以期为PCI术后患者再行非心脏手术的抗凝方案选择提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年1月至2016年6月于本院诊断及治疗的PCI术后行非心脏手术患者71例，并根据抗凝治疗方式分别纳入抗凝组与非抗凝组。纳入标准：(1)患者均在PCI术后1年内行非心脏手术；(2)PCI术后均规律服用阿司匹林及氯吡格雷；(3)非心脏手术前无不稳定型心绞痛发作；(4)患者及家属对本次研究知情，并签署知情同意书。排除标准：(1)有心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍患者；(2)有血液、免疫系统疾病患者；(3)恶性肿瘤患者；(4)对阿司匹林、氯吡格雷、肝素及其他低分子肝素过敏，有低分子肝素诱导的血小板减少症史。71例患者中膝关节置换术19例，股骨头置换术16例，腰椎术14例，颈椎术11例，足踝骨折术6例，膝关节关节镜手术5例。其中抗凝组37例，男29例，女8例；年龄51～79岁，平均(62.84±6.77)岁。非抗凝组34例，男24例，女10 例；年龄53～74岁，平均(64.43±7.51)岁。两组患者的性别、年龄、非心脏手术类型等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法 患者均在非心脏手术前5～7 d开始停用阿司匹林与氯吡格雷，改为应用低分子肝素1 mg/kg皮下注射，每12 h 1次，术前12 h停用低分子肝素，并根据患者病情实施手术。择期非心脏手术后24 h内若无出血征象，其中非抗凝组患者7 d内不使用任何抗血小板、抗凝治疗；抗凝组患者应用低分子肝素1 mg/kg皮下注射，每天1次，7 d后所有患者均恢复使用阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗。

1.2.2观察指标 非心脏手术后对患者心电图、磷酸肌酸激酶(creatine kinase，CK)、CK同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)进行监测，密切观察患者非心脏手术前后有无心电图异常改变、心绞痛发作、心肌酶、肌钙蛋白动态变化及出血等并发症，并记录MACE发生情况。

2 结 果

2.1两组患者合并疾病及支架长度等方面比较 两组患者在合并高血压、糖尿病、支架长度等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者合并疾病及支架长度等方面比较

2.2两组患者MACE比较 术后7 d内，抗凝组出现3例(8.11%)不稳定型心绞痛(UAP)患者，非抗凝组出现10例(29.41%)，心电图结果提示患者存在ST 段压低改变，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3两组患者手术前后CK、CK-MB、cTnI水平比较 两组患者术后24 h CK水平均较术前升高，差异有统计学意义(P<0.05)，CK-MB、cTnI水平虽较术前有升高趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术前及术后24 h CK、CK-MB、cTnI水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后CK及CK-MB等水平比较

a：P<0.05，与同组术前比较

2.4两组患者并发症发生率比较 抗凝组患者非心脏手术后3例(8.11%)出血量稍多；3例(8.11%)患者术后发热，给予抗生素等对症治疗后好转。非抗凝组患者非心脏手术后5例(14.71%)出血量稍多；1例(2.94%)患者术后发热，给予抗生素等对症治疗后好转。两组患者术后心功能均良好，未出现急性心力衰竭、严重心律失常及肺水肿。两组患者的并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

PCI操作过程中，球囊扩张或支架植入对冠脉内局部斑块的机械挤压人为地引起医源性内皮损伤与斑块、血栓碎片等脱落等诸多因素共同启动了体内凝血途径，从而导致血栓形成概率增加，因此PCI术中抗凝药物的使用非常关键[5]。随着氯吡格雷等新型抗血小板药物与阿司匹林的联合使用，使得PCI术后支架内血栓并发症明显减少，但随之增加的出血事件同样给患者预后造成严重不利影响[6-7]。

但是，对于近期有PCI手术史患者在择期行非心脏手术围术期是否使用抗凝药物及如何选择抗凝方案逐渐成为一个临床难题，其难点在于应用抗凝药物可能会升高出血风险，而术前暂停使用抗凝药物，则手术期间的侵入性操作又可能导致高凝状态，致使血栓栓塞风险增加。一般情况下，裸支架的内皮化在术后4～6周，而药物洗脱支架内皮化则为术后1年，但是植入支架4年后依然存在不完全性内皮化及血栓形成后期风险,噻吩吡啶类药物及阿司匹林虽然可抑制血小板聚集，使支架内血栓减少，但会增加出血风险[8]。WASOWICZ等[9]发现于PCI术后6周内行非心脏手术，会导致主要MACE的发生风险升高。CHOI等[10]的研究表明PCI术患者行非心脏手术的最佳时间应在药物洗脱支架植入超过3月后。BIONDI-ZOCCAI等[11]针对50 279例患者的Meta分析发现，停用阿司匹林可使患者死亡及心肌梗死的风险增加3倍(OR=3.14，P=0.000 1)，而冠脉内支架植入患者这种风险增加则更明显(OR=89.78，P<0.01)。因此，支架术后患者在行非心脏手术时需谨慎选择手术时间及抗凝措施。

本研究中，应用了低分子肝素进行抗凝治疗，这是因为皮下注射低分子肝素具有应用剂量相对小，在发现患者出现严重出血事件时可立即停用，且体内残留肝素能很快得到代谢的优点[12]。另外，PCI术后非心脏手术造成的心肌损伤程度主要通过心肌损伤标志物CK-MB 及cTnI指标衡量。这是因为CK-MB具有相对的心肌特异性，其增高程度能反映心肌损伤的程度;而cTnI用于评价PCI术后心肌酶学的改变则具有更高的特异性和敏感性[13]。血清心肌酶CK主要存在于心肌、骨骼肌、肝脏等组织中,CK、CK-MB作为诊断急性心肌梗死的主要酶学指标,围术期不可避免的肌肉损伤及小肠、子宫、横膈等脏器损伤，均可能引起CK 及CK-MB升高[14]。

本研究表明，与非抗凝组患者相比较，近期行PCI术患者在择期行非心脏手术围术期应用低分子肝素进行抗凝治疗，可明显降低MACE的发生率，且不会增加术后出血和心肌损伤风险，而产生这种结果的机制可能源于低分子肝素的应用。低分子肝素为普通肝素处理后生成的分子量较低的肝素片段，其保留了普通肝素的结构，使得低分子肝素能够在作用于抗凝血酶Ⅱα的情况下对血管内皮特异性进行有效保护，防止血小板发生黏附，同时还弥补了普通肝素的不足，能够有效抑制出血、血小板减少与骨质疏松等症状[15]。该研究结果为PCI术后再行非心脏手术患者围术期的抗凝方案的选择提供了一定的临床依据与理论基础。

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