氢吗啡酮超前镇痛对腹腔镜胆囊切除术患者血流动力学及应激反应的影响

徐华琴，翁 浩，蔡明珍

(上海市奉贤区中心医院/上海交通大学附属第六人民医院南院，上海 201499)

腹腔镜胆囊切除术是普外科常见手术，麻醉方法常为全麻方式，随着老年社会的发展，老年患者麻醉风险增加。手术创伤可以导致外周和中枢神经系统呈高敏状态产生应激反应，血流动力学出现变化，在患者苏醒其患者的意识没有完全恢复，并且由于受到尿道刺激，气管刺激和切口刺激，导致苏醒期出现明显躁动[1]。而躁动会引起呼吸和循环等引起机体反应，引起心脑血管意外[2]。超前镇痛是在伤害出现前予以镇痛，降低中枢神经系统过敏化，缓解对机体的应激，提高患者术后的舒适度，降低全麻苏醒期的不良反应[3-4]。本研究将氢吗啡酮超前镇痛应用于腹腔镜胆囊切除术的患者，观察氢吗啡酮对机体血流动力学和应激的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2014年1月—2015年12月在我院就诊行腹腔镜胆囊切除术的患者92例，均为ASAⅠ～Ⅱ级患者，患者均知情同意，经医院伦理委员会通过；无高血压，冠心病和糖尿病等慢性疾病；无阿片和酒精滥用病史。随机分为观察组和对照组，每组46例。其观察组男24例，女22例；年龄45～80(56.64±15.68)岁，体质量(61.35±12.35)kg；身高(169.35±9.16)cm；术中出血量(165.65±17.65)mL；气腹压力(12.35±0.08)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；手术时间(126.65±16.37)min。对照组男27例，女19例；年龄45～80(56.97±14.69)岁；体质量(62.18±12.36)kg；身高(169.72±10.64)cm；术中出血量(167.62±16.95)mL，气腹压力(12.42±0.07)cmH2O；手术时间(126.78±15.64)min。2组年龄、性别、体质量、身高、术中出血量、气腹压力和手术时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 对照组予以常规麻醉治疗，常规麻醉诱导和维持：面罩吸纯氧6.8 L/min，深呼吸频率为10～12次/min，去氮给氧3 min后，予以阿托品0.3 mg静脉注射和乳酸钠格林式液予以扩容。2组均按照芬太尼、异丙酚和顺式阿曲库铵的给药顺序分别予以3～5 μg/kg，2～3 mg/kg和0.2～0.3 mg/kg的剂量给药，诱导满意后予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，设定呼吸频率(RR)为12次/min，潮气量5～10 mL/kg，呼吸时间比为1∶1.5～2，并根据呼气末二氧化碳分压调整每分钟通气量，将呼气末二氧化碳分压调整到35～45 mmHg。麻醉维持：异氟烷持续吸入，呼气末异氟烷浓度控制在1.0%～1.5%。静脉予以瑞芬太尼2.0～4.0 ng/mL持续泵入，并根据手术刺激的强弱和患者的反应调整靶浓度，使血液流动学保持在基础的较低水平。术中予以0.03 mg/kg维库溴铵保持患者肌松状态。在手术结束前30 min停用维库溴铵，手术结束前10 min停用异氟烷，缝皮结束前停用芬太尼。术后予以阿托品和新斯的明拮抗肌松。托烷司琼6 mg预防术后恶心呕吐。待患者自主呼吸、意识恢复后拔除气管插管。观察组在对照组治疗基础上予以氢吗啡酮超前镇痛治疗。超前镇痛治疗在切皮前予以盐酸氢吗啡酮15 μg/kg，用生理盐水稀释至10 mL；对照组在切皮前予以生理盐水10 mL。

1.3观察指标 观察2组自主呼吸时间、苏醒时间、拔管时间、躁动评分、镇静评分、VAS评分和BCS评分；观察麻醉前(t0)、麻醉后5 min(t1)、麻醉后10 min(t2)和手术结束时(t3)的呼吸和血流动力学的变化；观察t0和t3时点肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮和皮质醇水平的变化。

1.3.1躁动评分、镇静评分、视觉模拟评分和舒适度评分 拔管时躁动评分：合作且安静为0分；吸痰时有肢体活动为1分；无刺激时，有挣扎但可以配合为2分；无刺激时出现挣扎，无法配合为3分。分数越高躁动越大。拔管后0.5 h镇静评分：患者焦虑、躁动不安为1分；患者能够合作，清醒和安静，有定向能力为2分；患者对指令有反应为3分；患者出现嗜睡，轻叩眉间反应敏捷为4分；患者呈嗜睡状态，轻叩眉间反应敏捷迟钝为5分；患者出现深度睡眠，无任何反应。评分2～4分为镇静满意，分数太低镇静不全，太高镇静过度。术后12 h视觉模拟评分(VAS)：按照0～10个等级划分疼痛，0位无疼痛，10分为疼痛难以忍受。分数越高，越疼痛。术后12 h舒适度评分(BCS)：持续性疼痛为0分；深呼吸或咳嗽时疼痛严重，安静时无疼痛为1分；深呼吸或者咳嗽时轻微疼痛，平卧时无疼痛为2分；深呼吸时无疼痛为3分；咳嗽时无疼痛为4分。分数越高，舒适度越高。

1.3.2血液标本抽取和检测方法 患者入院后和护理干预后8周取肘静脉血，将标本分别装与干燥试管中4 mL。干燥试管中的血液标本予以室温下静置1 h，以3 000 r/min的速度，离心5 min，离心半径9 cm，将血清保存在-70 ℃的冰箱中保存待检测。试剂盒购自武汉博士德股份有限公司。用酶联免疫反应检测血清TNF-α、IL-6、IL-10、hs-CRP、肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮和皮质醇水平，使用酶标仪(BIO-RAD伯乐酶标仪)检测450 nm的吸光度(OD值)，并绘制标准曲线，求出相应的浓度，严格按照试剂盒说明书操作，批内变异系数为3%，批间变异系数为3%。

2 结 果

2.12组自主呼吸时间、苏醒时间、拔管时间、躁动评分、镇静评分、VAS评分和BCS评分比较 观察组术后躁动评分和VAS评分均明显低于对照组(P均<0.05)，而BCS评分明显高于对照组(P<0.05)，2组自主呼吸时间、苏醒时间、拔管时间和镇静评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组自主呼吸时间、苏醒时间、拔管时间、躁动评分、镇静评分、VAS评分和BCS评分比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.22组麻醉过程中呼吸和血流动力学变化 2组t1，t2和t3时MAP和HR水平明显高于t0时(P均<0.05)，而对照组升高水平更为明显(P均<0.05)。2组各个时点RR和Sp(O2)水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.32组麻醉前后应激激素水平变化 2组麻醉前肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮和皮质醇水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，麻醉后对照组肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮和皮质醇水平均较麻醉前和观察组明显升高(P均<0.05)。见表3。

表2 2组麻醉过程中的呼吸和血流动力学变化

注：①与t0比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表3 2组麻醉前后应激激素水平变化

注：①与麻醉前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

腹腔镜胆囊切除术虽属于微创手术，但手术创伤，气腹建立，膈肌牵拉和胆囊三角区的解剖，均可以引起机体出现应激和炎症反应，刺激外周感受器，反馈到中枢神经系统，使机体疼痛敏感化和痛阈降低[5]。超前镇痛是指手术等伤害刺激发生前采取适当防御措施，主要包括抑制中枢和周围神经敏感化和降低机体的应激[6]。本研究采用氢吗啡酮超前镇痛用于腹腔镜胆囊切除术的麻醉，结果显示对患者自主呼吸时间、苏醒时间、拔管时间和镇静评分无明显影响，但可减轻术后躁动、术后疼痛，提高术后舒适度。同时发现氢吗啡酮超前镇痛对呼吸和血氧饱和度无明显影响，但可稳定血流动力学。阿片内受体是治疗疼痛的重要靶点，可以作为外周镇痛药，可以预防炎性递质导致的伤害性感受器的增敏作用。氢吗啡酮超前镇痛效果与传统的吗啡相比增加5～10倍，其持续效果能够达到5 h以上，并且操作简单[7]。氢吗啡酮注射后，根据药代动力学，在气管拔管时，镇痛效果未达到最高值，但由于超前镇痛减少了机体的炎症递质的释放，减少外周感受器的敏感性，故能够明显减轻患者的疼痛，拔管时能够明显减少躁动，在维持血流动力学稳定方面具有明显优势，可提高麻醉后的舒适度，能够安全运用于临床。

手术和麻醉能够引起机体的应激反应，血浆中的肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮和皮质醇是应激反应的重要指标。本研究研究显示，观察组肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮和皮质醇水平均明显低于对照组，说明氢吗啡酮对手术引起的应激具有明显抑制作用，其可能机制是氢吗啡酮超前镇痛对中枢和外周感受器的敏化具有明显抑制作用，同时抑制神经末梢释放炎症递质导致的痛觉感受器敏化，从而降低伤害刺激的传入，减轻应激反应强度及减少应激激素的释放[8]。

总之，氢吗啡酮超前镇痛对腹腔镜胆囊切除术患者血流动力学具有稳定作用，可缓解应激反应及拔管时躁动，减轻术后疼痛。

[1] 万利芹，陈宇，周巧林，等. 右美托咪定复合亚麻醉剂量氯胺酮对开胸术患者麻醉恢复期躁动的影响[J]. 中华麻醉学杂志,2015,35(2):161-164

[2] 李法印，徐峰，张先龙. 500例患儿麻醉后躁动的多因素分析[J]. 重庆医学,2015，44(8):1082-1084

[3] Pan YS,Hu YF,Tian FB,et al. Effects of epidural preemptive analgesia on stress reaction in retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy surgery:a randomized controlled study[J]. Int J Clin Exp Med,2015,8(6):9862-9868

[4] Huang J,Wang X. Preemptive analgesia with bupivacaine in reduction mammaplasty:a prospective,randomized,double-blind,placebo-controlled trial[J]. Plast Reconstr Surg,2015,135(6):1062e

[5] 李刚. 腹腔镜胆囊切除术对机体代谢炎症反应的影响[D]. 乌鲁木齐：新疆医科大学，2007

[6] Penprase B,Brunetto E,Dahmani E,et al. The efficacy of preemptive analgesia for postoperative pain control:a systematic review of the literature[J]. AORN J,2015,101(1):94-105

[7] Lee KA,Ganta N,Horton JR,et al. Evidence for neurotoxicity due to morphine or hydromorphone use in renal impairment:a systematic review[J]. J Palliat Med,2016,19(11):1179-1187

[8] 杨玲，杨爱民，李建玲，等. 氢吗啡酮和芬太尼对全麻诱导气管插管应激反应的影响[J]. 承德医学院学报,2015，32(2):120-122