丹红注射液联合急诊无创正压通气对重症哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭患者凝血功能、免疫炎性和氧化应激反应的影响

2018-03-06吴国芳

现代中西医结合杂志 2018年5期

陆军，吴国芳，王倩

(上海市松江区方塔中医医院，上海 201600)

随着我国空气污染程度的加重，近些年支气管哮喘(简称哮喘)的患病率呈现逐年增高的趋势，已经成为影响我国居民运动耐量、生活质量最常见的呼吸系统疾病[1]。重症哮喘合并呼吸衰竭是临床常见的急危症，其发病急，病情进展快，如不及时治疗则易产生各种并发症，严重者出现死亡[2]。目前，临床针对此类患者的治疗主要采用吸氧、补液、支气管扩张剂、糖皮质激素等对症治疗，但疗效不甚满意。无创正压通气(NPPV)是临床近些年出现的治疗呼吸衰竭的重要辅助手段，该治疗方式无需气管插管，在吸气相时能够提供较高的正压以克服患者气道的阻力，从而降低呼吸做功以及氧耗，缓解呼吸肌疲劳，促进低氧血症的缓解，在改善患者通气功能及预后方面发挥了重要作用[3-4]。近些年，为进一步提高疗效，促进患者康复并改善患者预后，中西医结合治疗方法受到了临床的青睐，且取得了不错的临床效果。2014年9月—2016年10月笔者观察了丹红注射液联合急诊NPPV对重症哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭患者凝血功能、免疫炎性和氧化应激反应的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料选取我院上述时期收治的94例重症哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭患者为研究对象，重症哮喘诊断符合中华医学会呼吸病学分会制定的《支气管哮喘防治指南》[5]中的相关标准；且符合Ⅱ型呼吸衰竭标准[6]：动脉血氧分压[p(O2)]<60 mmHg(1mmHg=0.133kPa)，动脉血二氧化碳分压[p(CO2)]>50 mmHg。患者签署知情同意书；排除张力性气胸、自发性气胸、肺栓塞、肺癌、血液系统疾病、甲状腺疾病、风湿性疾病、自身免疫系统疾病者，严重的心、肝、肾功能障碍者，妊娠期及哺乳期患者。将94例患者随机分为观察组47例及对照组47例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2治疗方法 2组均给予常规治疗，包括24 h心电监护、吸氧、补液、抗感染、镇静、糖皮质激素、扩张支气管等基础治疗，对照组在以上常规治疗基础上给予急诊NPPV治疗，治疗方法：患者取仰卧位，头部抬高45°，选择合适的鼻面罩，通气工作模式设置为S/T模式，氧流量设置为3～5 L/min，通气频率为15～20次/min，呼气末正压(EPAP)设置为2～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸气末正压(IPAP)设置为5～20 cmH2O。依据患者病情及血气分析指标调整呼吸参数，每次治疗3 h，每天3次，治疗7 d。观察组在对照组治疗基础上给予丹红注射液(菏泽步长制药有限公司生产) 40 mL+生理盐水250 mL静脉滴注，每天1次，治疗7 d。

表1 2组一般资料比较

1.3观察指标

1.3.1血气分析指标检测2组治疗前及治疗3 d、7 d后动脉血气分析指标，包括p(O2)、p(CO2)、血氧饱和度[Sa(O2)]、血乳酸(Lac)水平。

1.3.2凝血功能指标检测2组治疗前及治疗3 d、7 d后凝血功能指标，包括凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)。

1.3.3免疫炎性和氧化应激反应相关指标检测2组治疗前及治疗3 d、7 d后血清白细胞介素-6(IL-6)、干扰素-γ(IFN-γ)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平。其中IL-6和IFN-γ采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，SOD采用黄嘌呤氧化酶法测定，MDA采用硫代巴比妥酸比色法测定，试剂盒均购自南京建成生物工程研究所。

1.3.4临床结局记录2组治疗期间一般临床结局[包括转有创机械通气治疗、并发症(肺炎、肺不张、肺性脑病、死亡)、住ICU时间]、患者出院时的哮喘控制测试(ACT)评分、6 min步行距离(6MWD)。ACT评分标准[7]：总分25分为完全控制；总分20～24分为哮喘症状部分控制；总分<20分为哮喘症状控制不佳。6MWD≥450 m为运动耐力基本正常；6MWD 375～449 m、150～374 m、≤149 m分别为轻度、中度、重度运动耐力受损[8-9]。

2 结果

2.12组治疗前及治疗3 d、7 d后血气分析指标比较 2组治疗3 d、7 d后p(O2)、Sa(O2)均明显高于治疗前(P均<0.05)，p(CO2)和Lac水平均明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组上述指标改善情况均优于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.22组治疗前及治疗3 d、7 d后凝血功能指标比较 2组治疗3 d、7 d后TT、APTT、FIB、D-D均明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组各指标水平均低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表2 2组治疗前及治疗3 d、7 d后血气分析指标比较

组别nSa(O2)/%治疗前治疗3d后治疗7d后Lac/(mmol/L)治疗前治疗3d后治疗7d后观察组4771．38±4．5684．30±3．41①②93．59±3．72①②4．14±0．452．52±0．42①②1．64±0．38①②对照组4770．32±4．2980．44±4．28①90．10±3．51①4．20±0．503．13±0．49①2．10±0．47①

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前及治疗3 d、7 d后免疫炎性及氧化应激指标比较 2组治疗3 d、7 d后血清SOD、IFN-γ水平均明显高于治疗前(P均<0.05)，MDA、IL-6水平均明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组各指标改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)。见表4。

2.42组临床结局比较观察组转有创机械通气比例、并发症发生率均明显低于对照组(P均<0.05)，住ICU时间明显短于对照组(P<0.05)，出院时ACT评分、6MWD均优于对照组(P均<0.05)。见表5。

表3 2组治疗前及治疗3 d、7 d后凝血功能指标比较

组别nFIB/(g/L)治疗前治疗3d后治疗7d后D-D/(μg/L)治疗前治疗3d后治疗7d后观察组474．27±0．563．11±0．40①2．11±0．51①485．28±95．70333．71±82．64①②258．73±55．48①②对照组474．31±0．523．70±0．42①2．63±0．54①489．25±102．46385．65±86．67①397．80±67．50①

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

表4 2组治疗前及治疗3 d、7 d后免疫炎性及氧化应激指标比较

组别nIFN-γ/(pg/mL)治疗前治疗3d后治疗7d后IL-6/(pg/mL)治疗前治疗3d后治疗7d后观察组47112．38±13．34177．67±13．65①②210．89±15．60①②95．56±11．7655．45±8．34①②36．25±5．93①②对照组47110．32±11．31152．45±12．78①189．45±14．61①98．78±10．6563．33±9．50①44．61±6．26①

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

表5 2组临床结局比较

3 讨论

重症哮喘合并呼吸衰竭是呼吸科常见的急危症，其主要的病理变化为支气管黏膜水肿、形成黏液栓，支气管平滑肌发生痉挛，导致呼吸道气流严重受限，呼吸阻力显著增高，引起通气/血流比例失调，低氧血症及代谢性酸中毒，如不及时救治，则能引起各种并发症及死亡。重症哮喘合并呼吸衰竭患者由于病原菌、内毒素、低氧血症等因素常出现一系列异常的病理生理变化，其中凝血功能紊乱较为常见。相关研究显示，机体低氧血症、病原菌能够激活血小板，导致血小板黏附聚集功能增强，加之体内缺氧造成的红细胞变形能力降低，引起机体血液黏稠度增高，机体呈现高凝状态，引起微循环障碍，对患者肺功能及预后产生不良影响[10-11]。免疫炎性反应则是哮喘患者另一种常见的病理生理现象，其中免疫功能(CD4+淋巴细胞中的Th1/Th2亚群细胞失衡)及其合成的炎性细胞因子失衡是哮喘发病、病情恶化及预后的关键机制[12]。IL-6是Th2亚群细胞分泌的细胞因子，是炎性反应经典的生化标记物，可诱导炎性反应呈现级联式扩大，加重脏器损伤。IFN-γ是Th1亚群细胞分泌的细胞因子，具有抗炎效应，可抑制IL-6等炎性因子的合成[13]。氧化应激则是哮喘患者常见的病理状态，氧化应激反应产生的氧自由基能够通过NF-κB途径，增加气道炎症及高反应性，加重气道痉挛，引起通气换气功能障碍[14-15]。SOD是一种抗氧化酶，能够清除机体内过多的氧自由基，其水平高低反映了机体抗氧化防御功能的能力[15-16]。MDA则是一种反映机体组织中氧自由基含量变化以及组织脂质过氧化损害程度标记物，其水平对于评估机体内氧化应激反应的程度具有重要意义[16]。

目前，关于重症哮喘合并呼吸衰竭的治疗临床常采用对症治疗，通过抗感染、吸氧、解痉、糖皮质激素等综合手段以达到消除症状、缓解低氧血症的效果，但仍有诸多患者的预后改善情况不甚理想，并发症发生率仍较高。随着临床救治理念的更新及治疗设备的发展，NPPV逐渐应用在了各类原因引起的呼吸衰竭救治当中，该治疗方法具有无创(无需气管切开、气管插管)、安全方便、患者痛苦小、并发症少等优点；能够抑制气道平滑肌细胞中的磷酸二酯酶，抑制细胞内Ca2+内流，从而缓解气道平滑肌痉挛，改善肺通气和换气功能；能够有效缓解呼吸困难症状，抑制交感神经张力，降低应激反应；可降低患者机体耗氧量，改善呼吸机疲劳，减轻心脏负荷，维持血流动力学，并利用其呼气末正压，阻止小气道及肺泡萎缩，改善肺顺应性，对纠正低氧血症、高碳酸血症具有重要意义[17-18]。

中医学中认为哮喘属于“哮证”“喘病”的范畴，并将呼吸衰竭归属为“肺胀”的范畴。中医学家认为两者共有的中医证候类型为肺肾气虚证和心肺气虚证，兼具有血瘀证。其中瘀血阻脉是其发生的重要病理环节[19]。丹红注射液主要由红花、丹参组成，具有疏经通络、活血化瘀等功效，近年来用于呼吸系统疾病如肺炎、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭的治疗中亦取得了不错的疗效[20]。该药成分之一丹参活血行血，丹参所含有的活性成分丹参酮能够抑制血小板活血，抑制血栓素A2的合成，降低血液黏稠度及高凝状态，还能够促进前列环素合成酶合成，扩张血管，增加组织血供，改善微循环[21]。红花则能够抑制血小板黏附聚集，改善血液流变学，抑制炎性因子，清除氧自由基。相关临床研究显示，丹红注射液能够减轻肺血管内皮损伤，扩张肺血管，降低肺动脉压，改善肺组织微循环，增强肺组织的气体交换功能[22]。

本研究结果显示，2组治疗3 d、7 d后血气分析指标、凝血功能指标、免疫炎性和氧化应激反应指标均显著改善，且观察组改善情况优于对照组；观察组转有创机械通气比例、并发症发生率均明显低于对照组，住ICU时间明显短于对照组，出院时ACT评分、 6MWD均明显优于对照组。提示急诊NPPV联合丹红注射液治疗重症哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭能够显著改善患者通气换气功能，降低高凝状态，抑制免疫炎性、氧化应激反应，提高运动耐力及改善预后。

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