基于NT-proBNP目标导向的治疗方案对慢性心力衰竭患者近期预后及再住院的影响

高晓丽,顾爱峰,谢 明,于成娟

(华北石油管理局总医院，河北 任丘 062552)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心脏疾病发展的终末阶段，该病的特点是发病率高、5年生存率低，且近几年呈现年轻化趋势，已经成为影响人类健康的一个主要问题[1]。近几年来，血浆N端脑钠肽前体(N terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP)能否用于慢性心力衰竭治疗的指导及其对疾病预后的影响是当前心血管领域研究的热点[2]。但以往的研究主要集中在NT-proBNP水平与心功能及预后关系的研究，关于基于BNP目标导向执行NT-proBNP动态监测对慢性心力衰竭患者近期预后及再住院影响的前瞻性、大样本的临床研究较少[3-5]。本研究旨在探讨基于NT-proBNP目标导向执行NT-proBNP动态监测对慢性心力衰竭患者近期预后及再住院的影响，以期为慢性心力衰竭的临床治疗提供实践参考依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究共纳入2016年1—10月华北石油管理局总医院心内科收治的194例慢性心力衰竭患者，慢性心力衰竭的诊断参考2014年中华医学会心血管病学分会制订的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[6]，以下临床特征中同时具备3项或3项以上即可诊断：①有冠心病和高血压等心血管病史；②颈静脉压力增高；③肝脏肿大；④心脏杂音；⑤第三心音；⑥肺部啰音；⑦心腔扩大；⑧胸腔积液；⑨颈静脉怒张；⑩下肢水肿；运动或休息时呼吸困难。纳入标准:①符合慢性心力衰竭的诊断标准；②NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；③年龄40～80岁；④患者知情同意并且签署知情同意书。排除标准:①先天性心脏病、甲状腺疾病、心肌病、瓣膜性心脏病等引发的心力衰竭者；②心源性休克者；③急性失代偿性心力衰竭者；④急性心肌梗死者；⑤合并严重的肝肾功能不全者及伴其他重要脏器疾病者。将入选者随机分为NT-proBNP目标导向组(观察组)和经治医生自行决定出院组(对照组)，2组基线资料经统计学分析显示差异无统计学意义(P均>0.05)，均衡可比，见表1。

表1 2组基线资料比较

1.2 方法 2组均予以血管扩张剂、地高辛、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等常规心力衰竭方案治疗，同时监测患者的每日尿量、水钠潴留情况等。观察组患者在入院时、入院第3天、入院第7天分别监测患者的NT-proBNP值，当NT-proBNP值降低幅度≥30%，开始加以β受体阻滞剂(酒石酸美托洛尔，阿斯利康制药有限公司生产，批号20140320)治疗，起始剂量为6.25 mg，2次/d。使用后1周、2周复查患者的NT-proBNP水平，若NT-proBNP无上升或心力衰竭症状无加重，剂量逐渐增加至12.5～25.0 mg，2次/d。对照组患者入院时检测血浆NT-proBNP浓度，入院后根据患者的临床表现决定使用β受体阻滞剂，其起始剂量与观察组一致，使用后定期评估患者的临床症状，若患者的心力衰竭症状无加重，可将剂量逐渐增加至12.5～25 mg，2次/d。对照组患者由经治医生根据常规慢性心力衰竭住院指征自行决定出院；观察组患者根据常规慢性心力衰竭住院指征及NT-proBNP治疗标准决定出院，NT-proBNP治疗标准为NT-proBNP水平较入院时降低幅度≥30%。

1.3 观察指标 观察2组患者出院3个月内的再入院率、病死率；入组时、出院后3个月超声心动图检查左心室射血分数(LVEF)、心脏指数(CI)、心排血量(CO)、每搏量(SV)，并检查2组患者血浆NT-proBNP水平。NT-proBNP采用免疫荧光法进行检测。

2 结 果

2.1 2组出院3个月内再入院率及病死率比较 观察组出院3个月内再入院率、病死率分别为12.24%(12/98)，1.02%(1/98)。对照组分别为30.21%(29/96)，6.25%(6/96)。观察组出院3个月内再入院率、病死率均显著低于对照组(P均<0.05)。

2.2 2组入组时及出院后3个月心功能变化情况比较 入组时，2组LVEF、CI、CO、SV比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。出院后3个月，2组LVEF、CI、CO、SV均显著高于入组时(P均<0.05)，且观察组显著高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组入组时及出院后3个月心功能变化情况比较

注：①与入组时比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.3 2组入组时及出院后3个月NT-proBNP变化情况比较 入组时，2组NT-proBNP比较无显著性差异(P>0.05)。出院后3个月，观察组的NT-proBNP均显著低于入组时(P均<0.05)，且观察组下降得更明显(P均<0.05)。见表3。

表3 2组入组时及出院后3个月NT-proBNP比较

注：①与入组时比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

慢性心力衰竭是各类心脏疾病的终末阶段，主要表现为组织灌注减少，每搏量下降，引起体循环或肺循环淤血，病死率较高[7]。心肌重构是慢性心力衰竭发生发展的基本机制，心肌受损后，机体的醛固酮+血管紧张素+肾素系统和交感神经系统兴奋性增高，且体内的神经内分泌因子也会被激活，从而导致心肌重构的发生，因此阻断心肌重构是治疗的关键[8]。β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂是当前治疗慢性心力衰竭的常用药物，上述药物治疗的目的在于改善心肌重构，维持正常的血液循环[9]。在治疗方案上，临床医师主要根据主观经验决定，缺乏客观性的指标，对治疗效果影响较大，因此，寻找客观的生物学指标对评价患者病情及预后具有十分重要的意义。

NT-proBNP是proBNP分裂后形成的无活性N端直链结构片段，不具备生物学活性，NT-proBNP在慢性心力衰竭的浓度为BNP的1～10倍，且避免了药物BNP对机体BNP的影响，可真实反映机体内BNP水平，相对于BNP，其在慢性心力衰竭的辅助诊断上更为可靠，早在2005年欧洲心脏病协会已经将NT-proBNP作为慢性心力衰竭诊断的一项客观指标[10]。研究显示，血清NT-proBNP水平可反映患者的心功能状态，可用于评估患者的病情及预后，NT-proBNP浓度越高，表示患者的病情越严重，预后越差[11]。多项临床试验研究表明，NT-proBNP对慢性心力衰竭的诊断及危险分层具有重要的意义[12-14]。近些年的研究表明，慢性心力衰竭的治疗可有效降低体内NT-proBNP水平，因此以降低NT-proBNP水平为目标的治疗方案，可有效优化经验指导下的慢性心力衰竭治疗方案[15-16]。

本研究中，对照组根据临床医师经验用药，观察组以NT-proBNP目标导向进行治疗，治疗期间动态监测患者的NT-proBNP水平，研究者只需按照规范化心力衰竭治疗方案对患者进行治疗，研究本身不设定特定的治疗方案，对照组患者由经治医生根据常规慢性心力衰竭住院指征自行决定出院；观察组患者根据常规慢性心力衰竭住院指征加NT-proBNP治疗标准决定出院。结果显示，观察组出院3个月内再入院率、病死率均显著低于对照组，表明监测NT-proBNP可反映患者病情的严重程度，可将NT-proBNP作为评价慢性心力衰竭患者预后的指标。出院后3个月，2组LVEF、CI、CO、SV均显著高于入组时，NT-proBNP均显著低于入组时，且观察组各指标改善情况均显著优于对照组。结果提示，在治疗期间通过监测NT-proBNP水平的变化，可指导主管医师及时调整治疗方案，有效避免了用药的主观性及盲目性；同时将患者NT-proBNP水平降至入院时30%以上再出院，有利于改善患者的心功能及预后。

慢性心力衰竭治疗的一个重要目标是延缓疾病的进展，血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂是治疗的基础用药，可有效改善患者的心肌重构，延缓病情的进展。慢性心力衰竭的大部分住院患者均处于心力衰竭的加重期，β受体阻滞剂是治疗的常用药物，但是β受体阻滞剂在用药早期极易导致水钠潴留的加重，甚至引发低血压等不良反应[17]，这就导致临床医师在进行治疗时陷入两难的境地，无法确定何时开始使用β受体阻滞剂，也无法确定β受体阻滞剂剂量的增减问题，导致患者治疗期间无法规范使用β受体阻滞剂[18]。本研究中，观察组基于NT-proBNP目标导向进行治疗，治疗期间动态监测患者的NT-proBNP水平，并根据NT-proBNP水平随时改变治疗的方案，无一例发生恶性事件，提示基于NT-proBNP目标导向动态监测患者的NT-proBNP水平进行治疗更安全、可靠。

综上所述，基于BNP目标导向执行NT-proBNP动态监测对指导慢性心力衰竭患者的临床用药、评价预后均具有重要的临床价值。

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