加味大承气汤对高龄结石性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术后胃肠功能恢复的影响

葛正息，王晓斌，秦 颖

(广西桂林市中西医结合医院，广西 桂林 541004)

结石性胆囊炎在临床具有极高的发病率，结石于胆囊颈部嵌顿，多伴组织粘连以及间隙变窄等病理变化，胆囊壁明显变脆、增厚，胆囊三角区域发生炎性水肿，局部肿大，常可触及肿大淋巴结[1]。临床对于结石性胆囊炎多采用手术方法，腹腔镜下胆囊切除术因创伤小、恢复快等优点在结石性胆囊炎的治疗中广泛应用，但手术治疗对患者有一定损伤，术后患者免疫力降低的同时还可导致胃肠功能障碍，尤其对于老年患者来说，其本身胃肠功能即存在一定问题，术后极易发生恶心、呕吐等一系列胃肠病变，不能早期恢复营养供应，对患者预后造成影响[2]。2015年9月—2017年3月笔者对在我院行腹腔镜胆囊切除术的患者给予加味大承气汤辅助治疗，效果较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取上述时期在我院进行腹腔镜胆囊切除术的106例患者，均符合手术指征并行腹腔镜胆囊切除术，术后常规留置胃管。患者年龄>50岁；均为急性发作；右上腹疼痛，或伴反跳痛和肌紧张；血常规检查可见白细胞或是中性粒细胞明显升高；B超检查可见胆囊炎性改变，腔内发现结石声影；患者及家属知情同意本次研究，签署知情同意书。排除术后严重并发症者；近期应用对胃肠动力产生影响药物者；对研究用药有禁忌证者；严重心肝肾功能障碍者；依从性差，不能配合治疗者；研究资料不全者。随机分为2组：对照组53例，男29例，女24例；年龄57～72(64.3±1.2)岁。观察组53例，男29例，女24例；年龄57～72(64.3±1.2)岁。2组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，有可比性。

1.2 治疗方法 2组患者均给予术后常规治疗，主要包括胃肠减压、补液、禁食、胃肠外营养以及抗感染等，鼓励、指导患者进行早期康复活动。观察组则于术后6 h给予煎制加味大承气汤胃管灌注，方剂组成：大黄10 g(后下)、枳实10 g、桃仁12 g、乌药15 g、延胡索10 g、木香12 g、芒硝10 g(冲)、厚朴15 g、赤芍12 g、莱菔子15 g，将上述药物凉水浸泡半小时后，煎煮2次所得药汁混匀得100 mL，于早晚2次各50 mL经胃管灌注，随后夹管2 h，大便排出后停止给药。

1.3 观察指标 ①统计2组患者治疗后肠鸣音恢复时间、排气时间及排便时间。②检测2组患者治疗前及治疗3 d后血浆胃泌素(MOT)、血管活性肠肽(VIP)、生长抑素(SS)以及P物质(SP)水平。③治疗前及治疗3 d后对2组患者腹胀、纳差、呕吐、腹痛症状按病情严重程度进行评分，0分：无明显临床症状；2分：症状轻度表现或偶而出现；4分：症状较重，间断发生；6分：具有显著的症状表现，或是症状持续发生[3]。④统计2组不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 术后肠鸣音恢复、排气及排便时间比较 观察组患者术后肠鸣音恢复时间、排气时间及排便时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗后肠鸣音恢复时间、排气时间及排便时间比较

2.2 治疗前后MOT、VIP、SS及SP水平比较 治疗前2组患者MOT、VIP、SS及SP水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后MOT、SS、SP水平均明显高于治疗前(P均<0.05)，VIP水平明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组各指标改善幅度均明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后MOT、VIP、SS及SP水平比较

组别nSS治疗前治疗后tPSP治疗前治疗后tP对照组534.15±0.2710.54±2.243.1750.03257.17±0.7969.51±7.153.4310.040观察组534.12±0.1814.19±2.584.8900.03556.92±0.8592.39±8.334.1140.031t0.4213.1520.1423.290P1.2250.0151.3310.011

2.3 治疗前后中医症状评分比较 治疗前2组患者各项中医症状评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，治疗后2组各症状评分均明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组各项评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.4 不良反应发生情况比较 对照组出现腹痛1例，腹胀3例，呕吐2例，不良反应发生率为11.3%，其中腹胀患者3 d仍未恢复胃肠功能，改用加味大承气汤治疗，24 h内恢复排气，腹胀消失。观察组出现呕吐1例，腹胀1例，不良反应发生率为3.8%。观察组不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)。

表3 2组治疗前后中医症状评分比较分)

组别n呕吐治疗前治疗后tP腹痛治疗前治疗后tP对照组534.15±0.333.09±0.153.2880.0424.20±0.633.37±0.493.8610.040观察组534.12±0.351.36±0.274.5000.0354.17±0.041.32±0.274.0310.031t0.4183.2900.4073.405P1.3030.0151.0060.011

3 讨 论

外科手术不可避免的会对患者造成一定的损伤，在此过程中因手术创伤、镇痛泵应用以及麻醉药物造成的神经阻滞等原因，会对患者的胃肠功能产生一定影响，致使术后麻痹、恶心、纳差等不良反应发生[4]。尤其是对于老年患者来说，其本身胃肠功能下降，免疫力降低，术后更易导致胃肠功能障碍，不能早期恢复营养供应，促使机体免疫力进一步下降，影响术后恢复，甚至引起膈肌上升，对呼吸功能产生影响，压迫下腔静脉，致使血液回流受阻，从而影响切口愈合，同时胃肠功能不能早期恢复还可导致机体内环境平衡失调，诱发多种并发症发生[5-6]。因此有效促进胃肠功能早期恢复，使患者尽早进食，对改善机体营养状态、提高免疫力、促进伤口愈合、减少并发症发生具有重要意义。

中医学认为外科手术所致的损伤会引起腹腔脏器气滞血瘀、糟粕积滞、肠腑气机运化失职、肠腔积气积液增多以及传化之物停滞，从而引起胃肠功能障碍，出现腹胀、腹痛、恶心、排气排便困难等症状，影响患者术后恢复[7-8]。中医学人为“六腑以降为顺，以通为用”，因此临床治疗应以通为主，促使胃肠通降恢复[9]。我院所用加味大承气汤是在大承气汤的基础上加减所得，有通里攻下、行气活血效果，方中大黄具有泻下攻积作用，芒硝可软坚润燥通便，两者共同作用能通腑中积聚，导滞泻下；枳实和厚朴具有宽中、下气、消滞作用；莱菔子、木香具有疏通气机、消胀下气以及顺气畅中效果；桃仁、乌药、赤芍和延胡索则具有活血化瘀、止痛解痉作用。上述药物配合使用，可共同发挥通里攻下、行气散结以及通腑荡积作用，在促进胃肠功能早期恢复方面具有明显优势[10]。相关研究发现，加味大承气汤可促进胃平滑肌收缩，升高胃内压，增进单位时间内胃收缩，还可增强胃肠道平滑肌蠕动，改善腹腔和肠壁血运和血液循环，缓解机体组织内水肿，发挥抗菌、抗炎作用；还能抑制创伤所致VIP水平升高，有效促进血浆MOT水平恢复正常[11-12]。其中MOT能增强胃肠道分泌功能，VIP可抑制胃液分泌及消化道平滑肌收缩，SP可促进胃肠功能恢复；SS受消化道激素反馈调节，其水平下降表明患者胃肠功能下降，神经反射活动相对减少[13-14]。

本研究结果显示，观察组患者术后肠鸣音恢复时间、排气时间及排便时间均明显短于对照组；治疗后MOT、SS、SP水平明显高于对照组，VIP水平和各项中医症状评分明显低于对照组，不良反应发生率明显低于对照组。这说明对高龄结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术患者给予加味大承气汤治疗，能有效改善患者症状，缩短肠鸣音及排气、排便恢复时间，使患者可提早进食，从而尽快改善患者机体营养状态，增强抵抗力，有效减少术后并发症发生，促进伤口愈合，有效改善预后，临床应用前景广阔。

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