持续血液净化治疗对重症感染性休克患者淋巴细胞亚群的影响

陈 洋，符秋红

(广东省深圳市龙华区中心医院急诊科 518110)

感染性休克是重症监护病房的常见病种，如果治疗不及时，发展的最终结局是全身多器官功能障碍、衰竭直至死亡[1-2]。在感染性休克所累及的脏器中，肝肾衰竭往往首先出现。临床治疗中，需要及时清除机体内的炎性介质，预防炎性反应带来的损伤。近年来，持续性血液净化技术在肾功能障碍感染性休克的治疗中逐渐展现出其重要价值。本研究选取2014年9月至2016年4月收治在本院的60例重症感染性休克肾功能不全患者，探讨采用持续性血液透析治疗后相关指标的变化及淋巴细胞亚群的变化。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年9月至2016年4月收治在本院重症监护病房的60例重症感染性休克肾功能不全患者作为对象。其中，男39例，女21例；年龄65～84岁，平均(76.5±12.7)岁；伴随基础疾病，重症医院获得性肺炎33例，急性重症胰腺炎7例，胆管感染6例，肠梗阻7例，腹膜炎胃肠穿孔4例，血源性感染3例。

纳入标准:(1)感染性休克诊断标准符合美国胸科医师协会诊断标准和中国重症医学协会2007年制订的《成人出血性休克和传染性休克监测与支持指南》中有关“败血性休克”的诊断标准[3]。(2)至少符合以下2个标准：体温>38 ℃或低于36 ℃；心率>90次/分钟；呼吸频率>20次/分钟或PaCO2<32 mm Hg；白细胞计数(WBC)>12×109/L或低于4×109/L；低血压，收缩压<40 mm Hg或收缩压下降超过40 mm Hg以上；低灌注，乳酸性酸中毒(>4 mmol/L)，少尿(<17 mL/h)，伴随有器官功能障碍；(3)年龄≥65岁。排除标准：(1)伴有大面积心肌梗死或急性冠状动脉综合征，或大面积脑梗死；(2)严重脑创伤，脑出血，严重脑干损伤；(3)活动性出血不能止血和严重腹部感染不能有效引流等严重的基础疾病无法治愈；(4)脑死亡，不能复活的死亡状态；(5)孕妇；(6)年龄<65岁。

1.2 方法 所有患者均接受常规治疗，积极控制感染，积极抗休克治疗，快速纠正水电解质酸碱平衡，增强营养支持。在上述基础上，所有患者均接受持续血液净化治疗，超滤率为20 mL/(kg·h)。其他参数：温度设定为36.5～38.0 ℃，电导率设定为14 ms/cm，静脉压为100 mm Hg，平均动脉压为100 mm Hg，pH值为7.2～7.5，透析液流量为500 mL/min，血泵流量为400 mL/min。根据患者的具体情况进行适当调整。静脉直接穿刺3例，颈内静脉穿刺14例，股静脉置入双腔导管42例。抗凝血用低分子量肝素钠39例，第一次剂量为15～20 IU/kg静脉注射，额外加5～10 IU/(kg·h)连续抽吸；11例患者应用肝素，第一剂量15～20 mg，额外剂量8～15 mg持续给药；10例患者无抗凝剂，治疗前给予40 mg/L肝素盐水预清洗，保持灌注20 min，然后给予500 mL盐水灌洗；每30 min用100～150 mL盐水冲洗管道并进行血液净化处理，过滤1次。替代液体为碳酸氢盐替代溶液，采用前稀释法，通过血液透析机制备碳酸氢钠透析液。

1.3 观察指标 在持续血液净化治疗前后观察血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、二氧化碳结合能力(CO2CP)，血清钾(K+)和C反应蛋白(CRP)的变化。每30 min记录1次血压、心率、呼吸、血氧饱和度和体温、尿液等。在治疗前后检测T细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)。采用一次性真空管收集4 mL乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝血静脉血。采用Beckmancoulter公司生产的Epics型流式细胞仪。采用免疫荧光试剂盒，遵照说明书使用方法进行测试，试剂盒购于北京华质泰科生物科技公司。

2 结 果

2.1 持续性血液透析治疗前后指标变化情况 经过连续血液透析机综合治疗后24～48 h，60例患者自觉症状得到明显改善，血压趋于稳定，无发现明显水肿、心力衰竭、肺水肿及水电解质平衡紊乱等并发症，BUN、Cr、CRP水平均较治疗前明显下降，氧合指数明显改善，平均动脉压明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

表1 治疗前后患者生化指标比较

表2 治疗前后患者监测指标比较

2.2 血液透析前后外周血T淋巴细胞亚群变化情况比较 血液透析后24～48 h患者的外周血淋巴细胞中的CD3+和CD4+水平较治疗前明显升高,CD8+水平明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 血液透析前后外周血T淋巴细胞亚群变化 情况比较

3 讨 论

感染性休克又称为脓毒性休克，是指微生物及其毒素所引起的脓毒病综合征伴休克。在该病的发病过程中，感染灶中的微生物及其毒素、细胞壁产物等侵入血液循环，激活宿主的各种细胞和体液系统所产生的细胞因子和内源性介质，并将其作用于各种器官和系统，影响其灌注，导致多器官功能障碍。因此，有学者认为感染性休克是病原物与机体免疫系统相互作用的结果[4]。近年来，大量研究表明，失控的全身炎性反应导致免疫失调是感染性休克发生的主要病理生理机制。该观点的核心理念认为，内毒素及炎性介质的细胞毒素相互作用，引起免疫机制紊乱，导致机体“免疫失调”，从而诱发疾病发生[5]。临床研究结果显示，感染性休克患者均存在一定程度的免疫抑制现象。对淋巴细胞计数和亚群进行分析是危重症患者免疫功能的主要监测方法之一[6]。T淋巴细胞是人体重要的免疫调节细胞，在调节免疫应答功能的同时，还具有辅助其他淋巴细胞分化的作用。T淋巴细胞亚群根据细胞表面表达的分化抗原，主要由CD3+CD4+T淋巴细胞和CD3+CD8+T淋巴细胞两大群组成。研究显示，感染性休克患者免疫抑制时，淋巴细胞生物活性会降低，表现为CD4+细胞的比例降低，而CD8+细胞的比例增高或者保持不变，进而出现CD4+/CD8+的比例下降[7-9]。

临床上血液透析是治疗感染性休克的常规方法，但这种治疗手段不仅需要大量的透析液，而且需要大量的血流量进行循环，会给患者的肝肾功能造成较大负担，对感染性休克同时伴有肾脏功能衰竭的患者来说并不适用。持续血液净化由于技术的特殊性，可有效地清除体内多余水分及溶质，对水电解质及酸碱平衡具有更为精确的调节作用。此外，在持续血液净化的过程中，还能有效地清除心肌抑制因子、内因子等循环抑制因子或扩血管因子，从而使休克得到纠正[10]。本研究结果发现，经过持续血液透析机综合治疗后24～48 h，60例患者自觉症状得到明显改善，血压趋于稳定，无发现明显水肿、心力衰竭、肺水肿及水电解质平衡紊乱等并发症，BUN、Cr、CRP水平均较治疗前明显下降。T细胞亚群分析结果显示，CD3+和CD4+水平较治疗前明显升高，CD8+水平明显降低，提示治疗后机体淋巴细胞功能明显改善。有研究显示，滤器吸附及血液对流等过程，能有效清除血浆中的炎性介质，如肿瘤坏死因子、白细胞介素(IL)-6、IL-8等，而持续性血液净化对于炎性介质具有较好的去峰效应。以上两点可能是采用持续性血液净化能够明显改善T细胞亚群的原因之一[11]。

综上所述，血液净化治疗应用于伴发肾功能障碍的感染性休克患者，能有效维持机体水电解质平衡，提高机体免疫力，改善肾功能。

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