不同方法自体血回输对输卵管妊娠破裂患者炎性因子的影响*

刘 娜，马庆杰，金 华

(云南省第一人民医院麻醉科，昆明 650032)

患者血液管理(PBM)是近年来提出的新理念，包含了在围术期的不同阶段，采用不同或联合使用多种技术和方法，以达到减少患者血液丢失，降低异体输血量的目的[1]。其中，回收式自体输血(IAT)是PBM领域的研究热点，IAT引起的全身炎性反应也备受关注。IAT可能加重患者的全身炎性反应、相关急性肺损伤，术后疼痛程度，对患者的恢复和预后产生不良影响[2]。现探讨不同方法自体血回输对患者炎性因子的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取该院2013年6月至2016年8月收治的输卵管妊娠破裂出血需要手术的患者45例，年龄21～48岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，体质量44～71 kg，术前无血液系统疾病，免疫系统疾病，无急、慢性感染病史，无心、肺、肝、肾功能不全，近期无输血史。患者行孕卵端切除术，术中血液未污染。纳入研究的病例回收血量大于800 mL。患者随机分入肝素组(H组)、枸橼酸钠组(C组)和白细胞滤器组(LDF组)，每组15例。将自体血回输后血红蛋白低于70 g/L需输注异体血治疗的患者排出实验之外。

1.2麻醉方法 患者进入手术室后常规监测生命体征、吸氧。16G或18G套管针开放上肢静脉通路，静脉输注复方电解质液500～1 000 mL。行桡动脉穿刺监测动脉血压，行右颈内静脉穿刺置管，琥珀酰明胶1 000～2 000 mL维持通畅。所有患者入室后均采用全身麻醉进行手术：采用咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼2～3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg静脉诱导，2～3 min后行气管插管，机械通气潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12～14次/分，术中根据具体情况静脉泵入丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)维持麻醉，间断静注维库溴铵。术中根据失血量、尿量、血压决定输液量和输液速度，晶体液和胶体液的比例为1∶2。

1.3自体血回输 H组患者手术开始后采用BW-8100A型三泵式自体血液回收机(万东康源科技开发有限公司，中国)通过负压压力值为-150 mmHg双腔吸引器将患者术野血液回收到容器内，回收之前采用肝素12 500 U生理盐水300 mL预充回收系统，维持滴入速度与回收血液速度比为1∶5，以0.9%生理盐水作为洗涤液，经过滤、分离、洗涤、浓缩后将红细胞收集于储血袋内回输患者。LDF组患者采用上述方法进行自体血回收，仅在输注时串联白细胞滤器(颇尔公司，美国)输注。C组将患者腹腔内出血通过一低压吸引器收集于含枸橼酸钠液瓶中，每100 mL血液加2.5%枸橼酸钠液10 mL，晃动瓶子防止血凝块形成，台下配合将收集的血液倒入8层生理盐水纱布过滤于无菌输液瓶内回输患者。

1.4标本采集及处理 所有病例回输自体血完毕时间与手术结束时间基本一致。均于麻醉诱导前即刻(T1)、自体血回输前(T2)、回输后1 h(T3)、回输后12 h(T4)、回输后24 h(T5)、回输后48 h(T6)取静脉血，将分离后的血清贮于-70 ℃冰箱待检。采用酶联免疫吸附试验(ELISA 法)检测相关炎性因子[肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、白细胞介素-10(IL-10)]。

2 结 果

2.13组患者一般资料及术中各指标结果比较 3组患者的年龄、体质量、手术时间、术中出血量、自体血回输量、术中补液量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。无患者出现明显的输血反应。见表1。

表1 3组患者一般资料及术中各指标结果比较

表2 3组患者血清各指标结果比较

续表2 3组患者血清各指标结果比较

注：与T1时比较,△P<0.01；与H组比较,☆P<0.01，★P<0.05；与C组比较,□P<0.01 ，■P<0.05

2.23组患者不同时间点炎性因子结果比较 与T1比较，3组患者TNF-α在T3和T6时明显升高(P<0.01)，IL-6、IL-8在T3、T4、T5时逐渐升高(P<0.01)，在T6时回落(P<0.01)。IL-10在T2后持续升高(P<0.01)。与H组比较，C组和LDF组患者T3时TNF-α水平明显低于H组(P<0.01)，T3、T4、T5、T6时IL-6、IL-8、IL-10水平低于H组(P<0.05或P<0.01)；与C组比较，LDF组患者T3时TNF-α水平低于C组(P<0.05)，T3、T4、T5、T6时IL-6、IL-8、IL-10水平低于C组(P<0.05或P<0.01)。见表2。

3 讨 论

TNF-α是炎性反应中变化最早的细胞因子，主要由巨噬细胞产生，本研究结果表明，TNF-α在自体血回输后1 h明显升高，之后不断增多的慢性炎性细胞(如淋巴细胞)产生术后48 h的反弹高峰。TNF-α作为启动因子，激活IL-6、IL-8分泌。IL-6、IL-8是炎性反应的主要炎性因子，实验中自体血回输后逐渐升高，因体内抗炎因子的增加，术后48 h回落。IL-10是维持细胞因子网络平衡的重要负调节机制，是人体内最重要的抑炎性细胞因子，通过抑制细胞因子mRNA的表达抑制TNF-α、IL-6、IL-8产生，是炎性反应中最重要的抗炎因子，实验中患者自体血回输后IL-10持续升高以拮抗高水平的促炎因子[3-4]。

自体血回输在国内常规使用肝素作为抗凝剂，缺点是储存时间过短且不能抑制血小板活化，促使回收过程中大量血小板附着在离心碗壁上，作用于后来的血小板，使血小板活化，释放血小板激活因子，激活白细胞释放多种炎性介质和氧化基团[5]。同时，白细胞吞噬活化的血小板，又可激活白细胞呼吸发酶，使其释放出更多的氧化基团[6]。因此，H组患者较其他两组患者在自体血回输后产生了更多的炎性因子。有研究发现某些患者在输注自体血后会出现伤口弥漫性出血、呼吸道阻力增高、肺顺应性下降乃至肺水肿等，统称自体血回输综合征，与此有关[7]。

本实验结果显示，C组患者在自体血回输后IL-6、IL-8、IL-10均低于H组(P<0.05)，原因是钙离子为凝血过程中的必须物质，可促进凝血因子Ⅲ、凝血酶和纤维蛋白的形成，最重要的是能激活血小板的释放反应。枸橼酸钠中的枸橼酸根离子可与钙离子结合成可溶性络合物——枸橼酸钙，阻止上述凝血过程的发生，同时抑制血小板聚集、活化，从而减少白细胞激活后释放的炎性介质[8]。虽然枸橼酸钠的生物相容性高于肝素，减少炎性因子的释放，但其运用于低氧血症、肝衰竭等患者时，易发生枸橼酸蓄积中毒，应用不当还可导致高钠、低钙及代谢性碱中毒，且术中进行自体血回收时，操作繁琐、设备简陋、安全性差，只适用于不具备自体血液回收机的基层医院[9-10]。

LDH组患者是在肝素抗凝的基础上回输自体血时加用了白细胞滤器，进行了去白细胞处理。本研究结果显示，可使患者减少炎性因子的释放，且操作简单，安全可靠，降低自体血回输综合征的发生率，促进患者术后康复，值得临床推广。

综上所述，运用肝素或枸橼酸钠抗凝进行自体血回输，患者血浆TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平不同程度增高，自体血回输时使用白细胞滤器，能有效减少上述炎性因子的释放。

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[4]崔刚,张娜娜,阎艳,等.乳腺癌局部微环境中免疫相关细胞因子mRNA表达状态及临床病理意义[J].中国妇幼健康研究,2016,27(10):1207-1209.

[5]臧旺福,李沅敏,周健,等.血小板分离回输对心脏外科手术患者血小板和凝血功能的影响[J].国际心血管病杂志,2017,44(1):46-49.

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[8]肖仁威,钟小婷,农凌波.枸橼酸与肝素在连续性肾脏替代治疗抗凝中的安全性比较[J].黑龙江医学,2017,41(1):7-18.

[9]李琴,游洪江,范婉秋,等.连续肾脏替代疗法中应用枸橼酸钠抗凝后发生代谢性酸中毒的危险因素分析[J].山东医学,2017,57(2):77-79.

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