经皮主动脉瓣球囊扩张术在钙化型重度主动脉瓣狭窄合并左心功能不全患者中的临床应用

王斌，苏茂龙，邱风，赖可可，温红梅，王建，王焱

钙化型主动脉瓣狭窄（AS）在临床常见，在大于75岁的人群中AS的患病率高达12.4%，其中重度AS的患病率可达3.4%[1]。外科主动脉瓣置换术（SAVR）是治疗AS的首选策略，随着经导管主动脉瓣置入术（TAVI）的发展，TAVI已成为AS患者的重要治疗手段[2，3]。经皮主动脉瓣球囊扩张术（PBAV）早期并发症发生率高及长期预后欠佳，临床应用较少，近年来，随着PBAV技术不断优化，手术安全性大大提高，国外PBAV被广泛应用于SAVR或TAVI的术前桥接治疗[4]。国内PBAV技术应用报道较少。本研究随访观察了PBAV在重度AS合并心功能不全患者中的应用效果。

1 资料与方法

研究对象：回顾性分析2014-12至2017-02在厦门大学附属心血管病医院就诊并行PBAV的重度AS患者15例。PBAV术的纳入标准为：（1）重度AS患者，符合超声心动图的重度AS诊断标准[主动脉瓣瓣口面积（AVA）＜1.0 cm2或平均跨瓣压差（MeanPG≥40 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）]，且无中度以上主动脉瓣反流；（2）纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ～Ⅳ级，或合并心原性休克，且药物治疗效果欠佳；（3）外科医生会诊认为不适合SAVR或患者暂拒绝接受SAVR；（4）当前暂无条件行TAVI（缺乏相关器械或患者条件不允许）；（5）患者签署PBAV知情同意书。所有患者无论后续采用何种治疗过程均进行持续的临床随访，所有患者PBAV前、术后即刻及出院前行超声心动图检查。

手术过程：手术在导管室内进行，消毒铺巾，按照PBAV术的标准步骤进行[5]。扩张即刻经胸超声心动图测定主动脉瓣反流情况，随后交换为猪尾导管后测定跨主动脉瓣压差，结束手术的标准为反流明显加重或跨瓣峰值压差下降约50%。

观察指标及随访：记录患者围手术期的血流动力学参数，包括术前峰值跨瓣压差、术后即刻峰值跨瓣压差。围手术期并发症情况，包括出血、卒中、血管相关并发症、心律失常（包括需要起搏器植入）、心脏压塞、肾功能损害、心肌梗死、瓣环破裂、主动脉瓣反流加重及死亡。术前及出院前心功能状况，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平。超声心动图参数，包括左心室射血分数（LVEF），左心室舒张末期内径（LVDD），左心室收缩末期内径（LVSD），跨主动脉瓣最大流速（Vmax，m/s），主动脉瓣峰值跨瓣压差（MaxPG，mmHg），平均跨瓣压差（mmHg），AVA（cm2），主动脉瓣反流情况。

统计学分析：采用SPSS 17.0 统计软件对数据进行处理。正态计量资料以均数±标准差表示，非正态计量资料以中位数（四分位数） 表示，计数资料以百分比表示。手术前、后计量资料比较采用配对t检验或者秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

患者基线情况：共纳入15例（男性6例）重度AS合并心功能不全患者，其中12例术前为NYHA心功能 Ⅳ级，3例NYHA心功能 Ⅲ级。平均年龄（77.8±9.4）岁，体重指数（BMI）（21.4±2.4）kg/m2。15例患者中，2例患者术前合并心原性休克，1例术前经历心原性猝死，1例术前表现为劳累型心绞痛。6例为姑息性手术，9例为过渡性措施（1例为非心脏手术术前过渡）。15例患者中合并高血压病8例，糖尿病3例，冠心病4例，陈旧性心肌梗死2例，既往起搏器植入3例，合并外周动脉粥样硬化2例，其中严重颈内动脉狭窄1例，合并慢性阻塞性肺疾病5例，合并慢性肾功能不全6例，合并肺动脉高压4例，合并贫血3例（血红蛋白低于9 g/dl）。15例中有6例因药物无法控制的心力衰竭而行紧急手术。所有患者美国胸外科医师协会（STS）评分（11.9±7.2）%，其中10例STS评分＞8%，术前主动脉瓣瓣口面积为（0.51±0.12）mm2，两例患者术前存在中度主动脉瓣反流，LVDD为（53.8±9.0）mm，LVSD 为（40.8±12.2）mm， LVEF 为 0.48±0.19，其中6例患者LVEF＜0.4，术前超声评估主动脉瓣瓣环径（21.1±1.2）mm，二叶式主动脉瓣8例。

围手术情况：手术在全麻下进行，球囊的选择以经胸超声测定的瓣环径为参照，初始球囊直径参考瓣环径减2 mm，若钙化严重或为二叶式瓣则再减1 mm，平均瓣环径/最大球囊直径比值1.08±0.07，平均扩张（2.6±1.3）次。1例为紧急PBAV，该患者合并心原性休克，术前已行心肺复苏，心电监护为室性逸博心律，血压基本为0 mmHg，术中未植入临时起搏器，以18 mm×40 mm球囊扩张后继续心肺复苏约5 min后，自主心律及血压恢复。术中以超声出现主动脉瓣反流加重或有创跨瓣压差下降接近50%作为手术终止条件。15例患者使用动脉鞘管，主动脉瓣环径，球囊直径，扩张次数，起搏频率及术前术后导管测压情况详见表1。

表1 15例患者经皮主动脉瓣球囊扩张术中相关参数

15例PBAV均成功。术后，即刻有创峰值跨瓣压差由术前的（75.0±24.0）mmHg降至（39.8±14.2）mmHg（P＜0.01）（因 1 例患者术前压差为 0 mmHg，仅统计其余14例患者），术后即刻超声心动图提示峰值跨瓣压差由术前的（101.3±30.4）mmHg降至（52.0±17.0）mmHg（P＜0.01），平均跨瓣压差由术前（62.4±19.0）mmHg降至（33.5±10.5）mmHg（P＜0.01；表2）。15例患者中1例术中出现导丝相关的室性心动过速，2例术后出现完全性左束支传导阻滞，其中1例为一过性，1例术后3天发生缺血性卒中。

表2 15例患者术前、术后即刻及出院前超声心动图及相关参数比较

表2 15例患者术前、术后即刻及出院前超声心动图及相关参数比较

注：NYHA：纽约心脏协会；-：未获取相关数据；#：以中位数（四分位数）表示。与术前比较**P＜0.01；与术后即刻比较△△P＜0.01

出院时情况（表2）:15例患者均好转出院，超声心动图评估跨主动脉瓣最大流速为（4.20±0.75）m/s，与术前（4.98±0.76）m/s比较明显下降（P＜0.01），峰值跨瓣压差（72.9±23.3） mmHg，与术前（101.3±30.4）mmHg比较明显下降（P＜0.01）。平均跨瓣压差（44.9±15.1）mmHg，与术前（62.4±19.0）mmHg比较明显下降（P＜0.01）。NT-proBNP由术前（13 889±12 303）pg/ml降至出院前（5 412± 4 923）pg/ml（P＜0.01），NYHA 心 功能分级由术前Ⅳ级（Ⅲ，Ⅳ）改善至Ⅱ级（Ⅱ，Ⅲ）（P＜0.01），差异均有统计学意义。LVDD、LVSD、LVEF与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

随访情况：所有患者无限期随访，平均随访（10.9±7.1）个月（3～27个月），其中3例患者分别于PBAV后1个月、3个月及9个月接受TAVI。1例患者PBAV后1周接受髋关节置换术，术后恢复良好。1例患者术后5个月因无法纠正的自身免疫性溶血性贫血死亡。余10例患者中，4例拟择期行TAVI，另6例中2例因高龄（93岁和88岁）、3例因家属意愿、1例因血管入路欠佳选择姑息性PBAV。截止目前，心功能稳定，NYHA心功能 Ⅱ～Ⅲ级。

3 讨论

早在1986年，Cribier等[6]首次报道成功应用PBAV治疗钙化型重度AS，尽管随后一段时间出现了PBAV术的小高峰，但NHLBI和Mansfield多中心注册研究发现PBAV并发症发生率高（分别为31.0%和20.5%）[7-9]，再狭窄率高且并不提高患者的中长期生存率[10]，故多年来大家对PBAV的临床使用较为谨慎。随着PBAV技术的改进，尤其是TAVI普及，PBAV术近年来被广泛应用于SAVR或TAVI术前过渡性治疗以及高危患者的姑息性治疗。

在并发症方面，Cribier团队回顾了2005至2008年323例PBAV术的住院期间总并发症发生率为6.8%，其中围术期死亡8例（2.5%），脑卒中6例（1.8%），主要外周血管并发症5例（1.5%），瓣环破裂1例（0.3%），重度主动脉瓣反流5例（1.5%），安装心脏永久起搏器2例（0.6%）[11]。Khawaja等[12]报道英国14家中心2003年到2010年423例的PBAV并发症发生率为6.3%，其中死亡率2.4%，输血率1.2%，心包填塞发生率1.0%，卒中发生率1.0%，需要外科干预的血管并发症发生率1.0%，冠状动脉栓塞发生率0.5%，永久起搏器植入0.2%。本研究的15例患者中未发生住院期间死亡，主要相关并发症为1例伴有严重颈动脉及颅内动脉病变的患者术后3天出现缺血性卒中，由此可见当前的技术条件下PBAV是安全的。

一些术者担心PBAV术会导致急性主动脉瓣关闭不全（AAR），较早的Mansfield注册研究中报道AAR的发生率仅1%[9]，与Cribier团队报道的1.5%接近[1]，多数PBAV注册研究报道术后出现AAR的比例 1%～2%[4,13]。Dall'Ara等[14]回顾了 2000年后1 517例PBAV， 其AAR的发生率仅为1.7%（26/1 517），其中8例患者数分钟后AAR自行明显缓解，余18例AAR患者中，13例（72.2%）可通过操作猪尾导管把瓣叶归位，反流明显减少，仅5例（0.3%）患者术后出现持续的主动脉瓣反流。本研究15例患者术后均未出现主动脉瓣反流加重的情况，由此可见对钙化性重度AS患者行PBAV术出现AAR的概率相对较低。

在疗效方面，多项临床研究均明确显示PBAV术可在短期内改善合并心功能不全的重度AS患者的症状[9,10,15]。Khawaja等[12]发现PBAV术后37%的LVEF＜0.4的AS患者LVEF明显改善， 另有研究发现，低LVEF的AS患者PBAV后可成功过渡到SAVR或TAVI并可获得良好的临床预后[16]，还有研究显示PBAV术较多巴酚丁胺负荷试验更能预测TAVI后LVEF的改善[17]，本研究的结果显示对于合并心功能不全的重度AS患者给予积极的PBAV术是安全有效的。PBAV不仅可以作为TAVI/SAVR禁忌的或预期寿命有限的重度AS患者缓解症状的有效手段，还可为需行非心脏手术或TAVI/SAVR术前的重度AS的过渡性措施，并可为最终治疗措施尚不明确的重度AS患者的有效评估手段。目前，国内的TAVI手术刚刚起步，PBAV的经验较少，国内阜外医院、复旦大学附属中山医院及我们团队分别报道过PBAV处理老年钙化性主动脉瓣病变的安全性及有效性[5,18,19]，相信随着TAVI手术的逐渐普及，PBAV术经验的积累，PBAV在我国应有更广阔的应用前景。

[1] Osnabrugge RL, Mylotte D, Head SJ, et al. Aortic stenosis in the elderly: Disease prevalence and number of candidates for transcatheter aortic valve replacement: a meta-analysis and modeling study[J]. J Am Coll Cardiol, 2013, 62(11): 1002-1012. DOI: 10. 1016/j. jacc. 2013.05. 015.

[2] 吴永健. 经导管主动脉瓣置换术的现状、研究热点和未来展望[J].中国循环杂志, 2017, 32 (2) : 120-122. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2017. 02. 002.

[3] 杨跃进. 经导管主动脉瓣置入术的现状及展望[J]. 中国循环杂志.2013, 28(3): 161-163. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2013. 03.001.

[4] Daniec M, Nawrotek B, Sorysz D, et al. Acute and long-term outcomes of percutaneous balloon aortic valvuloplasty for the treatment of severe aortic stenosis[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2017, 89(2): 288-296.DOI: 10. 1002/ccd. 26722.

[5] 王斌, 王焱, 杨谦, 等. 过渡性经皮球囊主动脉瓣成形术及经导管主动脉瓣置入术治疗二叶式主动脉瓣狭窄合并严重心功能不全1 例报道及文献复习[J]. 中国介入心脏病学杂志, 2015, 23(11):652-655. DOI: 10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2015. 11. 012.

[6] Cribier A, Savin T, Saoudi N, et al. Percutaneous transluminal valvuloplasty of acquired aortic stenosis in elderly patients: an alternative to valve replacement? [J]. Lancet, 1986, 1(8472): 63-67.

[7] NHLBI Balloon Valvuloplasty Registry Participants. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty acute and 30-day follow-up results in 674 patients from the NHLBI balloon valvuloplasty registry[J].Circulation,1991, 84: 2383-2397.

[8] Otto CM, Mickel MC, Kennedy JW, et al. Three-year outcome after balloon aortic valvuloplasty. Insights into prognosis of valvular aortic stenosis[J]. Circulation, 1994, 89(2): 642-650.

[9] McKay RG. The mansfield scientific aortic valvuloplasty registry: overview of acute hemodynamic results and procedural complications[J]. J Am Coll Cardiol, 1991, 17(2): 485-491.

[10] Lieberman EB, Bashore TM, Hermiller JB, et al. Balloon aortic valvuloplasty in adults: failure of procedure to improve long-term survival[J]. J Am Coll Cardiol, 1995, 26(6): 1522-1528.

[11] Eltchaninoff H, Durand E, Borz B, et al. Balloon aortic valvuloplasty in the era of transcatheter aortic valve replacement: acute and long-term outcomes[J]. Am Heart J, 2014, 167(2): 235-240. DOI: 10. 1016/j. ahj.2013. 10. 019.

[12] Khawaja MZ, Sohal M, Valli H, et al. Standalone balloon aortic valvuloplasty: indications and outcomes from the UK in the transcatheter valve era[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2013, 81(2):366-373. DOI: 10. 1002/ccd. 24534.

[13] Kefer J, Gapira JM, Pierard S, et al. Recovery after balloon aortic valvuloplasty in patients with aortic stenosis and impaired left ventricular function: predictors and prognostic implications[J]. J Invasive Cardiol, 2013, 25 (5): 235-241.

[14] Dall'Ara G, Saia F, Moretti G, et al. Incidence, treatment, and outcome of acute aortic valve regurgitation complicating percutenous balloon aortic valvuloplasty[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2017, 89 (4):B274-B274.

[15] Kapadia S, Stewart WJ, Anderson WN, et al. Outcomes of inoperable symptomatic aortic stenosis patients not undergoing aortic valve replacement[J]. J Am Coll Cardiol Intv, 2015, 8(2): 324-333. DOI: 10.1016/j. jcin. 2014. 08. 015.

[16] Moretti C, Chandran S, Vervueren PL, et al. Outcomes of patients undergoing balloon aortic valvuloplasty in the TAVI era: a multicenter registry[J]. J Invasive Cardiol, 2015, 27(12): 547-553.

[17] Barbash IM, Minha S, Ben-Dor I, et al. Relation of preprocedural assessment of myocardial contractility reserve on outcomes of aortic stenosis patients with impaired left ventricular function undergoing transcatheter aortic valve implantation[J]. Am J Cardiol, 2014, 113(9):1536-1542. DOI: 10. 1016/j. amjcard. 2014. 01. 433.

[18] 裴汉军, 吴永健, 杨跃进, 等. 过渡性经皮球囊主动脉瓣成形术治疗危重主动脉瓣狭窄的早期效果[J]. 中华心血管病杂志, 2015,43(1): 34-38. DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 0253-3758. 2015. 01. 007.

[19] 周达新, 潘志文, 管丽华, 等, 经皮球囊主动脉瓣成形术治疗钙化性主动脉瓣狭窄的短期疗效[J]. 中国介入心脏病学杂志, 2015,23(10): 545-549. DOI: 10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2015. 10. 002.