中国急性心肌梗死出院患者生活方式改善建议的情况及十年趋势

李响，关文池，张洪召，张秋莉

心脏康复治疗是急性心肌梗死（AMI）治疗的重要组成部分，包括健康教育、危险因素控制建议、运动建议等。既往研究显示，通过对患者进行心脏康复的宣教和干预可有效降低死亡率[1]，且其在降低AMI死亡率的作用占比高达44%[2]。鉴于此，国内外多项指南均建议对AMI患者心脏康复治疗[3-5]，欧美等发达国家更是将AMI出院后转至康复中心设为常规。在我国，由于无相应体制，主要依靠出院时对患者进行生活方式改善的宣教和建议，主要包括饮食建议、运动建议、控制体重建议、定期复查血脂建议、以及戒烟建议。

我国心血管病负担十分沉重，既往二十余年间，缺血性心脏病所致死亡翻了一番，达100万/年[6]，且预计未来十年间将仍呈增长趋势[7]。在此背景下，充分利用现有简单有效的防治手段，做好AMI患者出院生活方式改善的宣教，进而改善AMI生存预后，对我国慢性病防控有着极为重要的意义。然而，真实世界诊疗过程中，AMI患者出院时是否接受到生活方式改善的相关建议尚属未知。鉴于此，本研究利用“冠心病医疗结果评价和临床转化研究-回顾性AMI研究”（以下简称China PEACE回顾性AMI研究）的数据，分析2001～2011年间全国AMI患者出院接受到生活方式改善建议的情况及变化趋势。研究有助于了解真实世界中AMI出院患者接受健康宣教情况，确定不规范环节，为医生及卫生决策者进行质量改善提供第一手证据。

1 资料与方法

1.1 China PEACE回顾性AMI研究设计（图1）

China PEACE回顾性AMI研究采用分层两阶段随机抽样设计，构建了2001年、2006年、2011年具有全国代表性的AMI样本，共抽取了全国162家医院的AMI 住院病历共计16 100份（图1）[8]。

图1 研究协作医院及患者入选流程图

鉴于中国政府划分的三个经济发展带（东部、中部、西部）之间、以及城乡之间的医院规模和临床诊治水平存在差异，研究将中国大陆地区划分为东部农村、中部农村、西部农村、东部城市和中西部城市城市五个区域（中、西部城市地区的居民收入和医疗资源水平较为接近，故合并为一个区域）。第一阶段，在上述各层中，根据全国非军队直属的医院名单，排除非心血管病专科医院、中医院和监狱医院后，确定候选医院后，分别对各城市地区的最高级别医院进行随机抽样。第二阶段，采用系统随机抽样，从抽取医院所提供的三个研究年份的AMI病历列表中随机抽取AMI病历，病历检索依据国际疾病分类临床编码（ICD-9编码410.xx或ICD-10编码I21.xx），若无ICD编码，则检索出院诊断的关键词。当地医院统一扫描整本病历，反馈至China PEACE研究课题组进行集中式病历信息提取。研究采用统一的数据定义，并随机抽取5%的病历进行质量核查。对于提取准确率低于98%的病历批次予以重新提取直至合格，确保了数据准确可靠。

China PEACE 回顾性AMI研究获国家心血管病中心伦理委员会批准。除5家协作医院由其各自的伦理委员会批准了该研究外，其他医院均认可中心伦理委员会的审批意见。本研究数据通过回溯病历获得，故无需知情同意。

1.2 研究关键变量定义

参考国内外指南相关推荐及国际既往研究数据定义，本研究的生活方式有五项建议，包括：定期血脂评估建议、改善饮食、控制体重、戒烟建议/咨询、运动建议。相关信息由住院病历中的出院小结获得，以出现相关关键词为准，例如，如出现“定期复查血脂”、“监测血脂”等字样，则认为医生给予了定期血脂评估的建议：如出现“注意饮食、低盐低脂饮食、控制饮食、清单饮食”等字样，则认为予以了饮食建议；如有“适当运动、XX个月后开始运动、每周步行XX”等，均视为医生给予了运动建议。

控制体重建议的适宜人群限定为体重指数（BMI）≥24 kg/m2的AMI患者，戒烟建议/咨询的适宜人群限定为自报目前正在吸烟的患者，血脂评估的适宜人群限定为出院诊断血脂异常的患者。此外两项建议的适宜人群均为China PEACE研究中的全部AMI患者，因所有患者无论住院时间长短、出院状态如何，均应接受相关生活方式改善的建议。依据上述原则，研究将16 100例患者分为0条建议组（n=9 777 ）、1～2条建议组（n=6 043）和3～5条建议组（n=280）。

1.3 统计学方法

数据统计分析使用SAS 9.2版软件。分类变量以频数及百分比表示，并使用卡方检验进行比较；连续变量均已转换成具有临床意义的分类变量。为估算出三个研究年份中全国的总体情况，对历年各指标的推荐率进行了加权，以调整不同抽样概率的影响（每一个研究对象的抽样权重与其在医院内的抽样比例成反比）。研究采用Cochran-Armitage 检验评价不同年份各指标推荐率的变化趋势。所有统计分析均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 16 100例AMI患者的基本特征（表1）

16 100份病例中，女性患者4 896例，占30.4%；年龄＞65岁者8 779例，占54.5%。合并心血管病危险因素：高血压8 082例（50.2%），糖尿病3 252例（20.2%），吸烟者5 393例（33.5%），血脂异常为9 274例（57.6%）。2001～2011年间，AMI患者性别构成无明显差异，65～74岁患者所占比例逐渐下降（2001年占35.2%，2006年占33.2%，2011年占 27.1%；Ptrend＜0.001），与之相反，≥ 75岁患者所占比例呈上升趋势（从2001年的17.7%升至 2011年的 26.9%；Ptrend＜0.001）。十年间，心血管病危险因素和既往脑卒中的患病率均呈上升趋势（Ptrend＜0.001）。

2.2 16 100例患者接受出院生活方式改善建议情况的单因素分析（表2）

结果显示，三组在年龄、性别、合并心血管病危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常）、BMI、慢性肾功能不全病史、冠心病病史、心肌梗死类型、入院时合并心原性休克或心脏停搏、入院心率及收缩压方面的差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

2.3 AMI患者出院接受生活方式改善建议的情况（图2）

十年间，未接受到任何建议的患者比例由2001年 的 76.6% 降 至 2011年 的 54.4%（Ptrend＜0.001）。2001年、2006年和2011年接受到1～2条建议者23.2%（534/2 299）、33.7%（1 507/4 468）和 42.9%（4 002/9 333），Ptrend＜0.001。2011 年，接受到 3～5条建议者仅占2.7%（252/9 333）。

表1 16100例AMI患者的基本特征［例（%）］

2.4 五个不同区域医院AMI患者出院未接受到生活方式建议情况（图3）

五个不同区域的医院在AMI患者出院时未接受任何生活方式建议的情况不尽相同。2011年中部农村无任何建议的比例最高，为69.5%（817/1 176）；中西部城市最低，为47.1%（1 054/2 237）。十年间，东部城市、中西部城市、东部农村地区未给予任何建议的比例呈下降趋势：东部城市 2001年78.5%（832/1 060），2006年 64.7%（1 113/1 720），2011年49.4%（1 714/3 473）。

表2 16 100例患者患者接受出院生活方式改善建议情况的单因素分析［例（%）］

中西部城市三个年份分别为68.4%（258/377），59.5%（572/962），47.1%（1 054/2 237）。 而 东 部农村从2001年的81.9%（407/497）降至2011年的 57.0%（1006/1766）（Ptrend均 ＜0.001）。 与 之 对比，中部农村和西部农村十年间相关数值无明显改善，2011年分别为69.5%和62.7%（中部农村Ptrend=0.11；西部农村Ptrend=0.10）。

图2 2001年、2006年、2011年AMI患者出院接受生活方式建议情况

图3 2001年、2006年、2011年五个区域AMI患者出院未接受到生活方式建议情况

2.5 AMI患者各条生活方式改善建议的情况（图4）

图4 2001年、2006年、2011年全国AMI患者出院时五条建议的建议率

结果显示，各条建议的加权率均呈逐年上升趋势，其中，AMI患者出院接受到改善饮食的建议率最高，2001年为16.6%，2006年为27.8%，2011年为38.3%（Ptrend＜0.001）；运动建议次之，三个年份分别为9.2%、10.9%、14.3%（Ptrend＜0.001）；血脂评估和戒烟建议率分别从2001年的0.9%和2.2%升至2011年 11.9% 和 8.8%（Ptrend＜0.001）。而控制体重的建议率十年间无明显变化，2011年在BMI≥24 kg/m2的人群中，其建议率仅1.3%（Ptrend=0.32）。

3 讨论

通过具有全国代表性的AMI患者样本，本研究首次描述了2001～2011年间我国给予出院AMI患者生活方式改善建议的情况及变化趋势。数据显示，对AMI患者予以生活方式改善建议的情况不容乐观，即便到2011年，仍有超过一半患者出院时未接受到任何建议；而接受到出院建议者中，多数接受1～2条建议，获得3～5条建议者寥寥无几。各区域间未接受任何建议的情况差异较大，中部农村、西部农村地区十年间无明显改善。饮食建议的推荐率最高，而控制体重的建议率最低。研究结果提示，我国在AMI患者出院予以生活方式改善建议环节存在着明显不足，亟待改善。

2001～2011年间，我国大多数出院患者未接受到任何有关生活方式改善的建议，虽然该情况随时间推移有所好转，但即便至2011年，仍有一半以上患者未接受到任何建议。我国既往尚无类似调查，故无从对比本研究数据。然而，China PEACE研究既往报道，二级预防药物2011年的使用率多在70%以上[9-11]，与其相比，医务人员对生活方式改善等非药物治疗手段存在明显忽视。既往多项研究业已证实，有效的生活方式改善可有效降低AMI患者的死亡率、并发症率及再入院率[12-14]，被认为是降低心血管风险的基石[15]；此外，AMI患者对医生提出的生活方式改善建议，尤其是个体化的建议指导，往往有较好的依从性，可带来切实的改善及获益[16]；再者，提供生活方式改善的出院建议简单易行，即便是偏远、欠发达地区也可开展，尤其适合我国国情。因此，应对医务人员进行强化宣传教育，强调AMI患者出院时对其进行生活方式改善的出院建议指导。

即便是给予了一定的生活方式改善建议，其完整度也不容乐观。大多数患者仅接受到1～2条建议，接受到3～5条者寥寥无几；具体至各条建议而言，建议率相对最高的饮食建议，2011年的比例尚不足40%；控制体重的建议率更是接近于无。这反映出我国在AMI患者出院生活方式改善指导方面存在巨大不足，医生可能缺乏对患者进行生活方式改善指导的意识。未来的质量改善措施除需加强对医务人员的培训外；还可考虑使用其他方式将出院相关建议常规化、强制化（例如，在电子病历系统中嵌入“出院建议套餐”），或可有效提高相关出院建议率。

以区域划分的结果显示，出院建议的情况与经济发展水平呈一定相关。2011年各区域未予以任何出院建议的比例，东部低于中西部，城市低于农村。出院生活方式建议并非复杂操作，普通医务人员均可完成，且相对药物治疗并不增加患者花费，故区域间发展差异不应成为制约因素。更值得注意的是，农村地区十年间情况并无任何好转。我国农村地区AMI疾病负担高于城市[17]，医疗配置弱于城市地区，在此背景下，AMI出院生活方式改善建议这一简单易行、且效果较好的防治手段，应成为未来质量改善、消除城乡AMI诊疗差异的首要干预靶点。

本研究存在一定局限性。医生是否给予出院建议来源于病历出院小结，可能存在少数情况，医生已向患者提供了相关建议，但并未在病历中记录，导致实际建议率被低估。然而，这并不足以解释全国范围内不容乐观的出院建议情况；且出院小结是患者出院后需参考的重要医疗文书，理应体现出院建议相关内容。

总之，本研究显示，2001～2011年间，我国针对AMI患者出院时予以生活方式改善建议情况堪忧，单条的建议率及5条建议的完整率均存在较大改善空间。根据本研究结果，应采取措施提高AMI出院生活方式改变的建议率及建议完整度，进而改善患者预后。

致谢

感谢冠心病医疗结果评价研究和临床转化研究回顾性AMI研究协作组提供数据，并对本文结果进行复核

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