束支传导阻滞对冠状动脉介入治疗后急性冠状动脉综合征患者长期预后影响的研究

贾斯达，姚懿，何晨，唐晓芳，宋莹，许晶晶，蒋萍，王欢欢，姜琳，赵雪燕，高展，杨跃进，乔树宾，高润霖，徐波，袁晋青

急性冠状动脉综合征（ACS）是心内科的常见急症[1]，但目前针对ACS合并束支传导阻滞（BBB）患者预后的研究较少，ACS合并BBB患者的治疗策略也缺乏证据支持。近期国外一项研究发现，在不同表型的ACS患者中，合并右束支传导阻滞（RBBB）与基础心血管疾病、高危临床特征、心脏介入治疗较少和临床结局较差有关；他们还发现，根据GRACE风险评分校正后，RBBB是早期死亡率的独立预测因素[2]。然而，评估合并BBB的中国冠心病患者预后的大规模临床研究少见。本研究旨在探讨合并BBB与PCI后ACS患者临床预后的相关性。

1 资料与方法

研究对象：本研究为前瞻性单中心观察性研究，连续纳入2013-01至2013-12期间于中国医学科学院阜外医院行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的10 724例患者。计划行急诊PCI的ACS患者术前尽早给予负荷量阿司匹林（300 mg），同时负荷量氯吡格雷（300～600 mg）或替格瑞洛（180 mg）。对于无禁忌证且术前未长期口服抗血小板药物的择期PCI患者，术前至少24 h口服300 mg阿司匹林，同时口服氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg，术中经动脉鞘管给予肝素100 U/kg，如果手术时间超过1 h再追加1000 U，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的应用由术者根据临床和病变情况决定。术后阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg（2次/d）的双联抗血小板治疗推荐至少1年。造影结果用定量冠状动脉测量（QCA）进行评价。本研究的纳入标准为行PCI的ACS患者，排除接受单纯药物治疗的ACS病例后，共纳入6 429例ACS患者。患者均已签署知情同意书且研究已通过医院伦理委员会审核。

患者分组：根据6 429例行PCI的ACS患者出院诊断是否包含BBB[RBBB包括：“不完全性右束支传导阻滞”、“完全性右束支传导阻滞”、“完全性右束支阻滞”、“右束支阻滞”；左束支传导阻滞（LBBB）包括：“完全性左束支传导阻滞”、“完全性左束支阻滞”、“左束支半传导阻滞”、“左束支阻滞”]，将其分为BBB组（n=159）和非束支传导阻滞（NBBB）组（n=6 270）。

临床事件随访：术后通过门诊随访、电话随访和书信随访观察2年主要不良心脑血管事件（MACCE），包括死亡、心肌梗死、血运重建、支架内血栓形成和脑卒中。死亡包括全因死亡和心原性死亡；心肌梗死诊断依据第三版心肌梗死全球定义[3]；血运重建和支架内血栓形成诊断依据学术研究联盟（ARC）发表的定义[4]；脑卒中依据神经系统症状及影像学资料进行诊断。出血判断依据为出血学术研究联合会（BARC）发布的心血管临床试验标准化出血定义[5]，包括BARC 2型以上出血。主要临床终点定义为MACCE，次要临床终点定义为心原性死亡、心肌梗死、血运重建、支架内血栓形成、脑卒中和出血。

统计学分析：统计学处理使用SPSS 22.0统计软件。计量资料以均值±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验；生存曲线采用Kaplan-Meier生存分析，不良事件的多因素回归分析采用Cox回归分析；理论频数过小者采用fisher精确概率作为P值，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者临床基线资料比较（表1）：BBB组患者年龄 较 NBBB组更高 [（63.0±11.4）岁 vs（58.3±10.4）岁，P＜0.001]，体重指数更低[（25.3±3.0）kg/m2vs （25.9±3.2）kg/m2，P=0.022]。实验室检查方面，BBB组肾小球滤过率[（86.89±16.15）ml/min vs（91.05±15.53）ml/min，P=0.001]和左心室射血分数[（59.27±9.86）% vs （62.37±7.36）%，P＜0.001]更低。临床表现和药物治疗方面，两组之间的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。经倾向性评分调整年龄、性别、体重指数、吸烟、左心室射血分数、肾小球滤过率及ACS三种临床表型后，匹配出157例BBB组患者和157例NBBB组患者，匹配后两组患者在各项基线临床指标上的差异均无统计学意义（P均 ＞0.05）。

表1 两组患者临床基线资料比较[例(%)]

两组的冠状动脉造影与介入治疗情况比较（表2）：无论在倾向性得分匹配前还是倾向性得分匹配后，两组在冠状动脉造影与介入治疗情况方面的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

两组的2年随访临床结局比较（表3）：6 396例（99.5%）患者完成了2年随访，BBB组1例（0.6%）失访，NBBB组32例（0.5%）失访。2年随访结果显示，BBB组的心原性死亡（2.5% vs 0.7%，P=0.037）和支架内血栓形成（3.1% vs 0.8%，P=0.014）显著高于NBBB组。两组的心肌梗死、血运重建、脑卒中以及MACCE复合终点事件发生率均无显著差异（P均＞0.05）。倾向性评分匹配后，两组2年随访各MACCE发生率均无显著差异（P均＞0.05）。

BBB组中LBBB患者和RBBB患者与NBBB患者的2年随访临床结局比较（表4、表5）：与NBBB患者相比，BBB组中LBBB患者2年随访期间所有MACCE发生率均无显著差异（P均＞0.05），而RBBB患者心原性死亡（3.0% vs 0.7%，P=0.020）、支架内血栓形成（3.8% vs 0.8%，P=0.007）发生率显著升高，其他MACCE发生率均无显著差异（P均＞0.05）。倾向性评分匹配后，LBBB患者（n=26）和RBBB患者（n=131）与NBBB患者（n=157）在所有MACCE发生率上的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表2 两组的冠状动脉造影与介入治疗情况比较[例（%）]

表3 两组的2年随访临床结局比较[例（%）]

表4 BBB组中LBBB患者与NBBB患者的2年随访临床结局比较

Cox回归分析合并BBB与ACS患者临床结局的相关性（表6）：以年龄、性别、是否吸烟、术前SYNTAX积分、PCI是否成功、术前血肌酐水平、术前肾小球滤过率、左心室射血分数、糖尿病病史与是否合并BBB为协变量进行Cox分析的结果显示，合并BBB与ACS患者的临床结局无明显关联。

3 讨论

ACS是BBB的常见原因。合并BBB的ACS患者常合并多重影响预后的临床高危因素，远期预后不良。有研究显示，RBBB可能与右心室功能失调或心室活动不同步有关[6]。目前，关于BBB对PCI后ACS患者远期预后的影响，缺乏在真实世界中大样本、长期随访的研究报道。因此探讨这部分患者临床特征和BBB对预后的影响具有重要的意义。

Sorensen等[7]发现，在合并BBB的急性心肌梗死患者、不合并BBB的急性心肌梗死患者、不合并急性心肌梗死的BBB患者、不合并急性心肌梗死或BBB的患者中，急性心肌梗死合并BBB患者1年死亡率最高，其原因可能与血运重建率低（＜25%）有关。Bansilal等[6]开展的研究也表明，合并BBB的急诊心绞痛患者的MACE发生率明显升高，生存期明显缩短，预后较差。

本研究在单中心、大样本、连续入组的ACS合并BBB患者中进行2年长期随访，结果显示：（1）BBB组心原性死亡和支架内血栓形成发生率显著高于NBBB组，而全因死亡、心肌梗死、血运重建、脑卒中以及MACCE复合终点事件的发生率均无显著差异，Kaplan-Meier生存分析显示同样的趋势；（2）COX回归分析提示，合并BBB并不是2年随访期间MACCE的独立危险因素；（3）亚组分析显示，与NBBB患者相比，LBBB患者2年随访期间MACCE发生率无显著差异，RBBB患者心原性死亡和支架内血栓形成发生率显著升高，而其他MACCE发生率无显著差异，Kaplan-Meier生存分析显示相同趋势；（4）经倾向性评分调整后，两组之间的2年MACCE发生率均无差异，合并BBB不是2年MACCE的独立危险因素；亚组分析显示，LBBB患者、RBBB患者的MACCE发生率与NBBB患者相比均无显著差异。本研究结果表明，与NBBB组患者相比，BBB组患者PCI后远期预后无明显差异。对于行PCI的ACS患者，合并BBB并不是远期MACCE的独立危险因素。

表5 BBB组中RBBB患者与NBBB患者的2年随访临床结局比较

表6 Cox回归分析合并束支传导阻滞与急性冠状动脉综合征患者临床结局的相关性

本研究结果与国外研究结果明显不同，其原因可能为：（1）本研究入组患者均接受血运重建治疗，而国外研究中血运重建率不足25%，这表明血运重建对于改善ACS患者的预后至关重要；（2）本研究患者合并影响预后的临床高危因素较少，其中左心室射血分数＜40%者仅占6.3%，年龄＞75岁者占18.2%，71.0%的患者为不稳定性心绞痛，而心肌梗死只占29.0 %；（3）冠状动脉病变特点：入组患者单支病变高达76.7%，而左主干病变仅1.9%，无三支病变，SYNTAX积分＞22分者只占9.4%；（4）PCI成功率高达99.3%，对有效改善患者预后发挥了重要作用。综上，本研究入组患者整体低危，因而导致MACCE发生率低于国外类似研究。未来需开展有关合并BBB的ACS患者PCI后远期预后的大规模研究。

本研究的局限性为：（1）本研究是单中心的观察性研究，并非随机对照研究，纳入人群中仅有159例（2.47%）存在BBB，样本量较小。（2）虽然进行了倾向性评分匹配，但结果仍有可能受混杂因素的影响。（3）本研究涉及的BBB诊断信息未区分新发BBB和既有BBB，而区分新发BBB与既有BBB有较重要的临床意义，因为新发BBB可能是ACS造成心肌坏死累及束支传导系统所致，与既有BBB合并ACS患者相比，新发BBB患者病情变化可能更快，血流动力学的影响可能更大，远期预后更差。因此，未来仍有待大规模、多中心的前瞻性研究评估新发BBB与既有BBB对PCI后ACS患者预后的临床意义。

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