残余SYNTAX评分在中国冠心病介入患者中的应用价值研究

高国峰，丰雷，赵延延，张冬，徐晗，伏蕊，朱成刚，宋卫华，杨跃进，徐波，窦克非，尹栋

近30余年来，完全血运重建一直是冠状动脉（冠脉）血运重建的目标[1,2]。研究发现，不完全血运重建增加死亡、心肌梗死和再次血运重建的风险，残余病变可能导致心绞痛而影响日常活动，即使在药物洗脱支架（DES）时代亦是如此[3,4]。但是冠脉病变复杂的患者接受经皮冠脉介入治疗（PCI）时，常常难以达到完全血运重建，甚至有时过度追求完全血运重建会增加围术期并发症的风险[5,6]。因此临床上提出合理的不完全血运重建这一概念[6,7]，但是不完全血运重建的程度和相关的临床预后尚未明确。近期的研究发现，PCI术后残余SYNTAX评分（rSS）可作为临床预后的独立预测因子，也可作为不完全血运重建的量化工具[8-11]。此前的研究多来源于已有临床试验的再分析，入选患者往往局限在一个特定的人群（例如，急性冠脉综合征、三支病变）。本研究旨在评估在大样本中国冠心病介入患者中rSS对预后的预测价值，扩大rSS的临床应用范围。

1 资料与方法

研究对象：连续纳入我院2013年度共10 724例PCI患者，排除既往行冠状动脉旁路移植术（CABG）以及本次支架置入术为杂交手术的患者共381例，最终纳入10 343例接受介入治疗的冠心病患者。

资料收集：从病历和介入治疗报告收集患者的临床资料、实验室检查结果和介入治疗资料。通过介入影像结果计算SYNTAX评分。

SYNTAX评分：PCI术前和术后分别计算基线SYNTAX评分（bSS）和rSS。SYNTAX评分由有经验的介入医生通过观察冠脉造影的影像得出。在直径≥1.5 mm的冠脉中，所有直径狭窄程度≥50%的病变均计算分数，并最终通过SYNTAX评分计算器（http://syntaxscore.com/）算出总分数。rSS=0定义为完全血运重建。rSS≥1定义为不完全血运重建。

终点事件：术后共随访30个月。主要终点事件为主要不良心血管事件（MACE，全因死亡、心肌梗死和再次血运重建的复合终点）。次要临床终点事件包括全因死亡、心肌梗死、死亡/心肌梗死和再次血运重建。

统计学方法：统计分析通过SAS 9.1统计软件完成。连续变量用均数±标准差表示，并通过Student`t检验或秩和检验比较。分类变量用百分比表示，并通过卡方检验或费舍尔精确检验比较。采用Kaplan-Meier法进行生存分析，组间比较采用Log-Rank检验。采用多因素回归分析患者随访期间针对不同终点事件的独立危险因素。均采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

基线资料（表1）：PCI术后共有5 050例患者（48.8%）达到完全血运重建（rSS=0）。不完全血运重建的患者共5 293例（51.2%），其中1≤rSS≤4的患者有1 908例（18.4%），4＜rSS≤9的患者有1 777例（17.2%），rSS＞9的患者有1 608例（15.5%）。rSS评分高的患者，平均年龄更大，糖尿病、高血压病、高脂血症、既往心肌梗死、既往PCI、外周血管病、基线肌钙蛋白I（TnI）升高的比例更高，平均基线血肌酐水平更高，平均左心室射血分数更低；并且冠脉病变更加复杂，bSS更高，单支病变的比例更低，左主干、三支病变或多支病变的比例更高（表1）。

临床终点事件：所有10 343例患者中30个月的MACE发生率为10.5%。与完全血运重建相比，不完全血运重建患者30个月的MACE发生率和所有其他终点均显著增高（P≤0.0001），见表2。并且不良终点事件的发生率随着rSS分数的增高呈逐渐增高的趋势（表3、图1）。

表1 不同rSS患者基线资料 [例(%)]

表2 完全血运重建与不完全血运重建患者30个月随访事件分析结果[例(%)]

多因素回归分析和受试者工作特征（ROC）曲线分析：纳入的协变量包括年龄、性别、BMI、糖尿病、高血压病、高脂血症、吸烟史、既往心肌梗死病史、既往PCI史、外周血管病、COPD、基线血肌酐水平、左心室射血分数以及基线TnI升高。通过多因素回归分析，rSS是所有不良终点事件的独立预测因素。不同终点事件的其他独立预测因素如表4所示。ROC曲线结果同样证实和rSS对不同终点事件的预测意义（所有终点P＜0.001）。

表3 不同rSS患者30个月随访事件分析结果 [例(%)]

图1 不同rSS患者30个月累积事件Kaplan-Meier曲线

表4 30个月事件的多因素分析结果

3 讨论

SYNTAX评分是为SYNTAX研究设计的[12]，分数是基于冠脉病变的范围和复杂程度计算得出的，用于血运重建策略的选择和判断临床预后。在ACUITY研究的一个事后分析研究中[8]，rSS的概念首次被提出，此后经过数个研究的验证[9-11,13,14]。这些研究大多数是基于一代药物洗脱支架，针对一个特定人群，限制了rSS的普遍应用。本研究纳入了我院2013年全年所有的PCI患者，仅有381例患者因CABG史或杂交手术被除外，绝大多数患者置入的是二代药物洗脱支架。本研究的数据来源于大样本、连续PCI的患者，并经过了长期的随访，能够有效地代表真实世界中的临床实践。所以本研究是对rSS应用于中国临床实践的非常有价值的验证。

本研究结果中，残余病变越重的患者合并的临床情况越多、基线冠脉病变越复杂，与既往的研究结果相一致[8-11]。患者血运重建的程度、残余病变的范围与患者基线冠脉情况相关，rSS越高的患者基线冠脉病变越复杂，复杂的冠脉病变更难以完成完全血运重建。同时rSS和bSS越高的患者年龄越大、合并的动脉粥样硬化的危险因素越多，这些与冠状动脉粥样硬化的进展密切相关。此外rSS越高的患者合并既往心肌梗死病史的比例越高、PCI前TnI升高的比例越高、左心室射血分数越低、肾功能越差、外周血管病比例越高，这些临床状况与预后有直接因果关系。将这些因素纳入多因素回归分析后，rSS仍然是所有终点事件的独立危险因素。

本研究纳入的患者完全血运重建的达成率为48.8%，与既往研究的比例相当[8,10]。本研究的结果验证了完全血运重建的价值。血运重建的重要获益来自于降低缺血负荷，能够改善患者的短期和长期预后[15,16]。rSS评分正是一个评估残余病变和残余缺血负荷的良好指标[9]。根据本研究的结果，更高的rSS评分与更高的不良事件发生率相关，证实了rSS的这一意义。即使较低的rSS评分（1≤rSS≤4），不良终点事件的发生率仍显著高于完全血运重建患者。这说明完全血运重建仍然是血运重建治疗的首要目标，除非介入医生有把握将患者的rSS评分降到足够低，否则应当为患者考虑其他血运重建策略，即 CABG或杂交手术治疗。此外由于rSS＞9的患者不良终点事件发生率进一步显著升高，当患者无法行CABG或CABG仍不能达到完全血运重建时，rSS≤9可能可以考虑作为次要目标。

根据本研究多因素回归分析的结果，对于所有终点事件rSS均为独立危险因素。而对于不同的终点事件，其他的独立危险因素有所不同。值得注意的是，年龄与再次血运重建的发生率呈负相关，其中的原因很可能与术者对围术期的风险评估有关，患者年龄越大围术期风险相应增加。正是年龄与再次血运重建的负相关性，抵消掉了年龄对于死亡和心肌梗死的预测价值，最终统计得出年龄并不是MACE发生率的独立危险因素。

另一个涉及到是否完全血运重建的常见临床场景是急性ST段抬高型心肌梗死，既往已有许多针对这一问题的观察性研究和随机对照前瞻性研究[17-19]。研究发现对于包括死亡、心肌梗死、再次血运重建等复合终点，完全血运重建的患者比仅处理梗死相关冠脉事件发生率更低。但多数前瞻性研究提示复合终点发生率的降低主要来自再次血运重建发生率的降低，全因死亡、心原性死亡和非致死性心肌梗死等“硬终点”往往无显著性差异[17,18,20]，与本研究的结果有所不同。最主要的原因可能是入选人群的差异，针对急性心肌梗死的前瞻性研究入选的患者经过筛选，冠脉病变相对简单，患者远期的硬终点发生率主要取决于本次心肌梗死的情况和梗死相关冠脉的处理，血运重建策略和残余冠脉病变对预后的影响相对次要。而本研究为连续入选患者，包括了全年行冠脉介入治疗的患者，冠脉病变情况相对更加复杂，远期的预后主要取决于残余病变的情况。

SYNTAX评分和rSS也存在许多不足之处。SYNTAX评分和rSS对于管腔狭窄程度在50%～99%区间的病变均给予相同权重的分数。但是中度狭窄和重度狭窄的功能学意义是不同的。闭塞病变的分数要把相应的冠脉节段分数乘以5，但是闭塞病变的预后意义尚有争议[21]。起初设计SYNTAX评分时，各个冠脉节段赋予的权重取决于该节段给左心室提供的血供，即Leaman评分[22]。而冠脉近段病变的意义不仅仅是供血范围大，并且冠脉近段病变进展速度更快、发生心肌梗死的风险更高[23]。冠脉近段病变可能需要赋予更高的分数，方能更准确地评估预后。

本研究的局限性：本研究是回顾性研究，尽管已经纳入了多因素分析来减少混杂因素的影响，但是我们仍不能完全除外其他潜在的混杂因素可能影响到结果。此外，本研究的数据来源于阜外医院单中心，样本的代表性较多中心数据有局限性。

结论：不完全血运重建的患者，尤其是rSS高（rSS＞9）的患者，30个月的临床终点事件率更高，预后更差。rSS是临床预后的独立预测因素。对于中国的PCI患者人群，rSS是一个很好的量化血运重建程度以及评估预后的工具。

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